老年糖尿病患者髋部骨折围术期的处理

【摘要】  目的 探讨骨科老年糖尿病患者髋部骨折的血糖控制方法。方法 对32例需行髋部骨折手术治疗的糖尿病患者正规使用胰岛素调控围术期血糖，注意胰岛素用药护理，将血糖控制在空腹<7.8 mmol/L，餐后2 h<11.1 mmol/L水平。术后随访12～24个月。结果 无一例发生感染和酮症酸中毒等并发症，髋部骨折疾病均痊愈，日常生活能力恢复至术前水平。结论 围术期正规使用胰岛素有效调控血糖能争取最佳手术时机，有效预防糖尿病手术并发症。

【关键词】  髋部骨折;围术期;糖尿病;处理

对于老年髋部骨折患者早期离床活动，提高疗效，减少骨折并发症，降低死亡率，提高生活质量，目前多主张积极手术治疗[1]。为了提高老年糖尿病患者髋部骨折的手术成功率，降低围术期糖尿病的并发症，2007年6月至2009年6月，本院对32例需要行髋部骨折手术治疗的老年糖尿病患者正规使用胰岛素调控围术期的血糖，保证了手术的顺利进行，有效地预防了各种手术并发症，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组患者均为2型糖尿病，男14例，女18例;年龄61～92岁，平均78.6岁。入院时空腹血糖最高23.8 mmol/L，最低8.3 mmol/L。其中22例入院前长期服用降糖药治疗，4例有酮症酸中毒并昏迷病史，曾使用胰岛素治疗。全部为骨科无菌手术，其中股骨颈骨折行人工股骨头置换术12例，股骨粗隆间骨折行DHS内固定术16例，股骨近端骨折髓内钉内固定术4例。

　　1.2 围术期控制血糖的方法

　　1.2.1 术前血糖控制 患者一入院即与内科医师共同制定控制血糖的计划，根据骨科手术多为限期手术的特点，停用起效慢、用药时间长的口服降糖药，改用胰岛素控制血糖。根据空腹血糖对轻、中度糖尿病患者(空腹血糖≤15.0 mmol/L)早、午、晚分别给予胰岛素6、4、8 IU;重症糖尿病患者(空腹血糖>15.0 mmol/L，有酮症酸中毒及明显糖尿病并发症者)早、午、晚分别给予胰岛素8、10、12 IU，于三餐前30 min皮下注射。并每日监测三餐前血糖，随时以2～4 IU剂量上下调整三餐前胰岛素用量，用胰岛素期间嘱患者用餐量不要有过大波动，以便调整用药剂量，避免发生低血糖反应。

　　1.2.2 术中胰岛素的使用 当空腹血糖<7.8 mmol/L，餐后2 h血糖<11.1 mmol/L时，即可实施手术。手术中给予胰岛素加葡萄糖(按1 IU胰岛素3 g葡萄糖的比例，8 IU胰岛素、5%葡萄糖液500 ml)静脉滴注，进行糖原保护。

　　1.2.3 术后血糖处理 术后一般使用原剂量胰岛素，但术后静滴抗生素所用葡萄糖液要用胰岛素拮抗。由于术后患者进食量少，将大量消耗储备糖原，因此除监测餐后血糖外还应监测尿糖和酮体。一旦出现尿酮体时就应按胰岛素与葡萄糖比例增加葡萄糖的输入量，消除酮体，防止酮症酸中毒。在患者出院前逐步用口服降糖药替代胰岛素用量。当胰岛素每日用量总和小于30 IU时，可一次停药，全部用口服降糖药代替。本组仅有1例出院后仍用小剂量胰岛素维持治疗。

　　1.3 观察项目 术前、术中、术后密切监测血糖、尿酮等变化，观察术后伤口愈合情况。

　　2 结果

　　32例患者均未发生切口感染，均甲级愈合。无一例发生感染和酮症酸中毒等并发症。随访时间最长24个月，最短12个月，平均18个月。骨科疾病均已痊愈，日常生活能力恢复至术前水平。

　　3 讨论

　　随着我国逐渐步入老年社会，糖尿病作为一种常见多发病，在临床上越来越受到重视。糖尿病在我国平均患病率为3.2%，2002年调查表明60岁以上老年人患病率为11.32%;糖尿病专家预测21世纪糖尿病将在中国等发展中国家流行[2]。很多糖尿病患者因为各种疾病需要手术，文献报道50%的糖尿病患者一生中会经受一次手术[3];外科手术患者中并发糖尿病的约为2%[4]。糖尿病患者合并骨科疾病时，由于患者对骨科疾病产生的焦虑、恐惧情绪及麻醉、手术等应激因素均可使血糖反调节激素如胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇、生长激素水平提高，抑制胰岛素分泌，增加胰岛素抵抗，使糖尿病病情加重，造成应激性高血糖状态，使血糖控制困难[5，6]。血糖控制困难及胰岛素使用的不精确，在骨科手术打击下常引起糖尿病的内科并发症:如糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖;血糖控制不平稳还会影响伤口的愈合。这些都增加了患者的手术风险，影响其术后的恢复。另外，近年研究发现糖尿病患者的骨和矿物质代谢异常，易并发骨质疏松，骨折愈合时间有不同程度的延迟[7]。为了保证围术期患者的安全，临床上需要一种安全、简便、有效的控制血糖的方法。本组病例血糖控制指标为空腹<7.8 mmol/L，餐后2 h<11.1 mmol/L，稍高于正常，治疗效果满意，未发生感染及切口延迟愈合等并发症，与围术期合理使用胰岛素并严格调控血糖有关。因创伤后患者体质虚弱，术后康复需要较多能量，糖异生又是以消耗体内蛋白质和储存能源的糖原为代价的，原则上应鼓励患者进食，不限制蛋白质的摄取量，适当增加糖类摄取量[8]。同时骨科手术多为限期手术，术前准备时间不可过长。胰岛素应根据三餐后血糖随时调整用量，及时有效地控制血糖达到手术要求。另外，创伤愈合需要葡萄糖提供热量，过度限制糖类的摄取，必将导致大量蛋白质和肌糖原的分解代谢，产生大量酮体，发生酮症酸中毒。本组病例中出现尿酮体阳性时，采用静脉滴注葡萄糖加胰岛素，“消酮”效果满意。总之，围术期使用胰岛素是合理有效的，是绝对指征。由于口服降糖药与胰岛素相比降糖作用弱、起效慢、用药时间长、不便调整，故本组中不作为围术期用药，只作为临近出院时替代胰岛素之用。本组除1例外，出院后均用口服降糖药治疗，经随访疗效满意。

【参考文献】
  　1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学，第3版.北京：人民军医出版社，2006，689.

　　2 井庆平，王谦.糖尿病的最新诊治与保健.北京:中国医药科技出版社，1999，156.

　　3 彭淑，李江涛.并存糖尿病的老年病人手术体会.临床外科杂志，2003，11(2):68-69.

　　4 黎介寿.围手术期处理学.北京:人民军医出版社，1993:323.

　　5 董砚虎，钱荣力，逢力男，等.糖尿病及其并发症当代治疗.济南:山东科技出版社，1994，279.

　　6 叶山东，李素梅.糖尿病诊断治疗学.合肥:安徽科学技术出版社，2003，173-174.

　　7 吕厚山，周殿阁，袁燕林.糖尿病患者的人工膝关节置换.中华外科杂志，1997，35(8):462-464.

　　8 朱琳，杨晚辉，黄英.围手术期护理干预对糖尿病足坏疽截肢治疗转归的影响.现代护理杂志，2005，11(3):992-993.