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【摘要】 目的 总结32例急性胆源性水肿型胰腺炎的个性化治疗体会。方法 32例急生胆源性水肿型胰腺炎在均采用综合治疗的前提下，行急诊手术19例，择期手术11例(2例放弃手术)。结果 32例患者通过治疗均痊愈出院，无一例死亡或恶化致坏死型胰腺炎。平均住院天数为19天。随访25例无复发(7例失访)。结论 急性胆源性水肿型胰腺炎在积极全身对症支持治疗的前提下，可考虑及早行胆囊切除或胆总管探查取石术，特别是合并急性化脓性胆管炎和胆道梗阻的患者，通过手术去除病因，可使患者恢复明显加快，同时避免再次胰腺炎发作，降低了住院费用。
【关键词】 胆源性;水肿型;胰腺炎;个性化
目前，急性胆源性胰腺炎的治疗还没有一个规范的方案，特别是手术时机的选择仍存在很大争议，致使早期治疗方案的选择仍较为棘手。笔者自1998年4月至2009年8月，共收治了32例急性胆源性水肿型胰腺炎患者，经采用个性化治疗，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例患者中，男14例，女18例;年龄最小21例，最大72岁，平均46岁。所有病例均符合以下诊断标准：(1)有急性胰腺炎的症状和体征;(2)血尿淀粉升高3倍以上;(3)超声和(或)CT示胰腺肿大，伴或不伴胰管扩张、胰周浸润或积液，同时均有胆囊肿大和(或)结石，胆总管扩张和(或)结石，血清胆红素均有不同程度升高。以上病例中合并单纯胆囊结石11例，单纯胆总管结石13例，胆囊结石合并胆总管结石8例，合并急性化脓性胆管炎4例。
1.2 方法
1.2.1 一般治疗方法 (1)禁饮食、胃肠减压;(2)应用生长抑素和H2受体阻滞剂抑制胰腺分泌，减少胰酶及有毒物质的释放;(3)早期吸氧，确保氧输送，减轻组织缺氧，抗休克;(4)营养支持，维持水电解质及酸碱平衡(晶胶比例应为2∶1，以减轻组织水肿);(5)应用糖皮质激素和适量的胰岛素;(6)选用能通过血胰屏障，对肠道常见菌有效的抗生素,预防感染;(7)解痉、活血改善微循环;(8)保护脏器功能;(9)胃管注入硫酸镁或中药，以促进肠道功能的恢复，消灭胃肠道死腔，减少“细菌库”的储存量，保护胃肠道屏障功能，减少细菌的移位，促进腹腔渗液的吸收;(10)适当的止痛、镇静，保证良好的睡眠及充分的休息以提高患者的抵抗力。
1.2.2 根据个体情况实施急诊或择期手术 本组患者中急诊手术19例(单纯胆囊切除手术9例，胆囊切除并胆道探查取石术7例)，择期手术11例，2例患者因考虑年龄等因素放弃手术。本组急诊手术患者均在术前30 min追加皮下注射生长抑素善宁0.1 mg，并静脉注射地塞米松10 mg，以增强机体的应急能力。对于胆管探查的患者手术操作要动作轻柔，尽量减少对十二指肠乳突和胰腺的刺激，以免加重其水肿，术中应用25%硫酸镁注射液冲洗胆道，部分通过十二指肠乳突注入十二指肠，术后应用25%硫酸镁液冲洗T管，并夹闭30 min，以减轻十二指肠乳突的水肿和痉挛，促进病情恢复。要求术者要动作熟练，尽量减少手术和麻醉时间，术后要按胰腺炎治疗方案综合治疗。
1.2.3 进食时机的选择 患者腹痛腹胀缓解，无恶心呕吐，停止胃肠减压后无不适，肛门有排气排便，肠鸣音正常可以考虑进食。一般从少量流汁饮食开始，逐渐过渡到半流饮食、普通饮食。应以清淡饮食为主。
2 结果
32例患者经以上治疗均痊愈出院，无一例死亡或恶化致坏死型胰腺炎等。平均住院19天。随访25例无复发，其中9例继发糖尿病。7例失访。
3 讨论
急性胆源性胰腺炎是急生胰腺炎中最常见的，约占急性胰腺炎总数的75%。其发病机制是由于胰管与胆管端汇合成共同的通道，开口于十二指肠乳头。胆道结石在自然排石过程中，结石顿于Vater壶腹，或通过Oddi括约肌时，可造成黏膜损伤，引起十二指肠乳头水肿、痉挛及狭窄，造成胰胆管排空不畅，致使高压的胆汁逆流至胰管，使胰酶活化，胰腺被自身消化，引起胰腺微循环障碍而导致胰腺水肿、出血坏死[1]。当今，随着人们生活水平的提高及生活习惯饮食结构的改变，胆结石的发病率在不断升高，胆源性胰腺炎的发病率也在呈上升趋势。现在依靠胰淀粉酶化验以及超声和CT检查的普及，胆源性胰腺炎的诊断多不困难，关键是在早期能想到本病，给予诊断和合理治疗，及时控制疾病的发展，为手术治疗赢得有利时机，对疾病的愈后起关键作用。急性胆源性水肿型胰腺炎在炎症早期选择急诊手术治疗，还是待胰腺炎症完全控制、水肿消退、全身情况稳定后再择期手术，目前还有较大争议[2]。大多数学者认为急性胆源性胰腺炎，无论是轻症还是重症，早期(2周内)一般采用保守治疗，待胰腺炎症水肿消退，病情稳定后再手术治疗[3]。笔者认为手术治疗对于胆源性胰腺炎是必要的，只有手术治疗才能去除病因，彻底解决问题，避免复发。对于急性胆源性水肿型胰腺炎患者，为轻型胰腺炎，通过积极全身综合治疗，生命体征稳定，尿量正常，年龄小于50岁者，可考虑尽早手术，特别是合并化脓性胆管炎和胆管梗阻患者，早期手术，去除病因，降低胰胆管压力，可使患者的恢复明显加快，避免了复发再次住院，降低了医疗治疗费用。同时由于急性胆源性胰腺炎患者一般病情较重、痛苦大、病程长，经济负担重，患者易产生惊恐、不安、易怒、烦躁等心理反应，所以给予必要的心理护理，有利于调节患者的心态，增强患者战胜疾病的信心，让患者很好地配合治疗，促进疾病康复。
【参考文献】
1 赵玉沛.胆源性胰腺炎诊断标准与处理原则的探讨.中华肝胆外科杂志，2002，8(2)：96.
2 张太年，赵玉沛，王莉.第七届全国胰腺外科学术研讨纪要.中华外科杂志，1998，36(3)：149-150.
3 余袅，李永国.胆源性胰腺炎早期非手术治疗探讨.中国实用外科杂志，2004,24(3)：158.