点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨外伤性脾破裂保守治疗的适应证、治疗方法及注意事项。方法 回顾分析1998年至2008年我院收治的23例外伤性脾破裂保守治疗病例的临床资料。结果 保守治疗成功21例，中转手术2例，治疗成功率91.3%，平均住院时间21天。结论 只要严格掌握适应证，密切观察病情变化，积极合理的采取综合治疗方法，提示保守治疗外伤性脾破裂是一种安全的、有效的治疗手段。
【关键词】 脾破裂;保守治疗;手术治疗
腹部闭合性损伤中，脾脏损伤的发生率最高，约占20%~40%。我院自1998年至2008年保守治疗脾破裂23例，其中2例中转手术治疗。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共23例，男17例，女6例，年龄18~64岁，平均31岁。伤后就诊时间为40 min~48 h。住院天数14～35天，平均21天。主要致伤原因：车祸伤15例，挤压伤4例，打击伤2例，坠落伤2例。单纯性脾破裂13例，合并肋骨骨折10例，肾挫伤4例，颅脑损伤5例，四肢骨折6例，骨盆骨折1例。
1.2 表现及诊断 本组患者均有明确外伤史，左下胸或左上腹部均有不同程度的表皮擦伤及皮下淤血。23例均有腹痛，14例有全腹压痛及反跳痛，11例有不同程度失血性休克表现。治疗前均行腹腔穿刺(阳性21例)、超声(阳性23例)及CT(阳性 23例)检查后明确诊断。脾损伤的程度根据全国第六届脾外科学术会议4级法分级标准：Ⅰ级12例，Ⅱ级8例，Ⅲ级3例，Ⅳ级0例。
1.3 治疗方法 (1)置监护病房内，绝对卧床休息2周，迅速建立静脉输液通路输入晶体、胶体、适量输血，以维持循环稳定;(2)禁食、腹胀明显者给予持续胃肠减压;(3)密切观察生命体征及腹部体征变化，记出入量;动态观察血红蛋白及红细胞压积，24 h内血红蛋白不低于80 g/L;(4)积极床旁超声复查，第一次应在入院后12 h内，病情允许时可行CT复查;(5)合理使用止血药及抗生素，处理合并伤;(6)进食后开始口服缓泻剂，3个月内避免剧烈活动及过重体力劳动。
2 结果
本组23例中有2例中转手术后救治成功，其脾损伤分级均为Ⅲ级，其中1例，治疗3 h后再次出现生命体征不平稳，床边超声显示腹盆腔积血明显增加，立即中转手术治疗。另1例，治疗10天后自行下床活动，突然出现腹痛加重，生命体征不稳，急诊在输血、输液下行全脾切除术。
其余病例均经非手术治疗成功。住院时间14~35天，平均21天。输血者13例,最多者输血900 ml。本组全部病例出院后定期复查。出院后3个月复查证实脾破裂已愈合，脾脏形态基本正常，无并发症发生。
3 讨论
3.1 解剖和病理生理特点 现代脾脏解剖学将脾从脏面到膈面划分为三个区：脾门区、中间区、周围区。脾门区为脾叶、段血管和多数亚段血管经过之处。中间区为脾的小梁血管、中央动脉和小静脉分布处。周围区为笔毛动脉(髓动脉、鞘动脉和动脉毛细血管)、髓静脉、血窦等分布处。如无动脉粥样硬化，因小血管具有较强的收缩性等特性，脾脏浅表的裂伤出血多可止血。另外，脾内血小板含量占全身血小板的1/3，故脾血自凝能力很强[1]。这些特点为外伤性脾破裂保守治疗提供了理论依据。
3.2 保守治疗的适应证 笔者认为外伤性脾破裂保守治疗的应用取决于脾脏损伤程度、出血量的多少、自身凝血功能的强弱。其适应证为：(1)暴力较轻的单纯脾实质损伤。(2)入院时血流动力学稳定或经中等量输液和(或)少量输血(<800 ml)后能维持患者血流动力学稳定(收缩压>90 mm Hg);Hb>100 g/L;红细胞压积>30%。表明该患者出血量在500 ml左右。(3)无或轻度腹膜刺激征。(4)腹内无空腔脏器损伤或损伤的实质脏器无需手术治疗。(5)超声或CT提示血肿局限包裹于脾内，包膜下血肿面积<脾面积50%，复查影像学资料血肿无扩大。(6)超声或CT证实脾外伤属Ⅰ～Ⅲ级，腹腔内游离液体较少，经复查影像学腹内液体无增多。(7)合并重要脏器功能衰竭不能承受手术者。
3.3 中转手术治疗 保守治疗时对脾损伤的程度判断，因受影像学资料的影响，在影像检查结果和临床表现之间可能存在实质性误差，因此保守治疗脾破裂期间，既要严密观察和动态监测伤情变化，也应该做好急诊手术抢救的准备。如发现下列情况应立即中转手术：(1)治疗期间生命体征不平稳或无好转;(2)腹痛加重，逐渐出现腹胀;(3)经影像学检查提示腹腔积液增多或血肿扩大;(4)经输血补液后血红蛋白仍低于80 g/L或呈进行性降低。本组1例于入院后3 h出现休克，经输血补液后无改善而中转手术。另1例于入院后10天在自由活动时突然出现腹痛加重，生命体征不稳而中转手术。
3.4 CT和超声检查的选择 作为选择治疗方法的直接证据，CT检查对伤情判断的准确性优于超声，特别是增强CT有助于判定脾破裂的严重程度和决策治疗方案。病情允许时建议常规行增强CT检查，必要时还可以复查。但超声检查可在床旁进行，对于不宜搬动的患者不失为重要的补充。
综上所述，笔者认为：(1)保守治疗外伤性脾破裂是一种安全的、有效的治疗手段。(2)治疗前准确评估，治疗中密切监护，出院后定期随访至关重要。(3)Ⅰ～Ⅱ级的闭合性脾损伤适宜非手术治疗，Ⅲ级病例应视为相对禁忌证，如血流动力学稳定者可以采用，Ⅳ级病例则为绝对禁忌证，不建议保守治疗。(4)脾破裂的治疗原则仍以抢救生命为首，保留脾脏功能其次，无论采用何种治疗手段，均应根据脾脏损伤程度、患者状况、其他复合伤的情况及当地医院条件、技术力量加以综合考虑。
【参考文献】
1 夏穗生.我国脾脏外科的发展回顾.中国实用外科杂志，2004，24：705-707.