心绞痛误诊为胃炎1例

【关键词】  胃炎;心绞痛;误诊

　　1 病历摘要

　　患者，女，61岁，因反复中上腹隐痛1个月来院就诊。就诊前1个月出现反复中上腹隐痛、饱胀、嗳气，与进食无明显关系，多于行走过程中发作，每次发作时间不等。发作时无出冷汗、头晕、意识不清，平时无胸闷、胸痛、反酸、中上腹烧灼感、黑便，近期无明显消瘦。有高血压病史5年，血压最高达150/100 mm Hg，规则服用珍菊降压片，血压控制在正常范围内。有糖尿病史3年，规则口服二甲双胍，空腹血糖6~7 mmol/L。查体：神志清楚，呼吸平稳，营养中等，血压130/90 mm Hg，口唇无发绀，颈静脉无怒张。气管居中，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界叩诊无扩大，心率76次/min，律齐。未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无明显压痛，肝脾肋下未触及肿大。根据病史，初步考虑为胃炎。因患者拒绝故未做胃镜进一步检查。先后多次在本院就诊，予以多潘立酮、胃达喜、胃苏冲剂口服，症状无明显改善或加重。治疗1个月后再次就诊，查超声肝、胆、胰未见异常，心电图检查示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈Qr型。予以肌红蛋白、心肌钙蛋白Ⅰ、肌酸激酶同工酶检查，均为阴性。转至上级医院就诊，冠状动脉造影示：左前降支(LAD)开口60%、中段70%狭窄，左回旋支(LCX)中段65%狭窄，左冠状动脉第二钝缘支(OM 2)开口75%狭窄，右冠状动脉(RCA)近段100%阻塞，左冠脉有侧枝至右冠脉远端。予以行常规冠脉搭桥术。术后予以降脂、降糖、降压、抗凝、扩血管治疗，随访至今一般情况稳定，未再出现中上腹隐痛等不适症状。

　　2 讨论

　　本例患者反复中上腹隐痛1个月就诊，伴随饱胀、嗳气，因没有明显胸闷症状，误诊为胃炎。心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈Qr型，为陈旧性心肌梗死表现。冠状动脉造影示：LAD开口60%、中段70%狭窄，LCX中段65%狭窄，OM 2开口75%狭窄，RCA近段100%阻塞，心肌梗死诊断明确。患者反复在行走过程中出现中上腹隐痛，考虑为心肌梗死后心绞痛。患者否认有心肌梗死史，且心绞痛症状表现不典型，原因分析：(1)心脏和胃均由植物神经支配，心脏位于C7~T5，胃位于T6~10，可能与位于T5~6脊神经有重叠交叉，故心绞痛发作时候可表现为中上腹疼痛。(2)患者为老年人，多数学者认为心肌梗死有无胸痛与年龄有关，无痛是老年人心肌梗死的特点之一，其原因可能与老年人植物神经变性、痛阈增高以及敏感性、反应性差有关[1]。(3)患者有糖尿病史，糖尿病合并冠心病，多出现冠状动脉多支病变，侧枝循环建立不良，急性心肌梗死之前，缺氧的心肌已处于顿抑和休眠状态，对疼痛感觉迟钝[2]。且糖尿病患者多出现胰岛素抵抗，早期即容易发生大小动脉粥样硬化，导致神经营养血管也出现微血管病变。糖尿病患者的心交感神经、副交感神经形态学异常，神经纤维减少及破裂，尤其是交感神经痛觉纤维的病变，使痛觉冲动传入受阻。因此，糖尿病患者痛阈较无糖尿病患者明显增高[3]。另外，就诊过程中医生没有仔细询问病史和做鉴别诊断，也是误诊的原因。

【参考文献】
  　　1 路胜昔.无痛性老年心肌梗死124例临床分析.医学创新研究，2008，5(5)：59-60.

　　2 王淑琴.老年糖尿病合并无痛性心肌梗死30例临床分析.临床医学，2008，28(5)：33-34.

　　3 杨欣，王兰英.88例无痛性心肌梗死临床分析.徐州医学院学报，2004，24(6)：565-566.