关节内跟骨骨折的手术治疗体会

【摘要】  目的 探讨关节内跟骨骨折的手术治疗体会。方法 2004年7月至2009年6月我院共手术治疗关节内跟骨骨折17例，行外侧切口，复位后应用解剖钛板内固定，部分行植骨术。结果 术后随访4~23个月，平均14个月，14例Ⅰ期愈合，3例皮缘坏死经换药后愈合，术后功能优10例，占59%，良5例，占29%，差2例，占12%。结论 关节内跟骨骨折经手术切开复位，解剖钛板内固定能获得较好效果。

【关键词】  跟骨骨折;内固定;植骨

跟骨骨折(fracture of calcaneus)为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%，治疗很棘手，严重者易遗留伤残。很多学者为此做了有益的探索，使跟骨骨折特别是关节内骨折的治疗取得了较大进展。切开复位可在直观下复位关节面骨块和跟骨外侧壁，结合牵引可同时恢复跟骨轴线并纠正短缩和内外翻，使用钢板螺钉达到较坚强固定，可使病人早期活动，尽快地恢复足的功能，避免了由于复位不良带来的各种并发症，为广大学者所接受[1，2]。本院2004年7月至2009年6月共收治17例，现就其治疗体会做一总结。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 2004年7月至2009年6月我院共收治17例关节内跟骨骨折，年龄35~63岁，男15例，女2例。左侧10例，右侧7例。均行切开复位+跟骨钛钢板内固定，部分病例行植骨术。术前按现在常用Sanders分类法(其分型基于冠状面CT扫描，选择后距关节面最宽处，从外向内将其分为三部分：A、B、C，分别代表骨折线位置。Ⅰ型：所有无移位骨折;Ⅱ型：两部分骨折，根据骨折位置在A、B或C又分为Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc骨折。Ⅲ型：三部分骨折，同样又分为：Ⅲab、Ⅲbc、Ⅲac骨折。Ⅳ型：骨折含有所有骨折线，即Ⅳabc型)。SandersⅡa 6例，Ⅱb 7例，Ⅲ型3例，Ⅳ型骨折1例。术后随访4~23个月，平均14个月。手术时间为伤后4~8天，患肢肿胀消退后。

　　1.2 治疗方法 连硬外麻醉下，采用外侧L形切口，直接切开皮肤、皮下等至骨，保护腓肠神经，将骨膜、腓骨肌腱鞘一起向上剥离，显露跟骨外侧壁，用3枚克氏针分别钻入腓骨尖，距骨颈及骰骨，向上折弯，“不接触”牵开切口皮瓣。小剥离器掀开跟骨外侧壁，托起塌陷的距下关节面骨折块。如果多个骨折块不稳定时，可用细克氏针临时固定。牵引复位跟骨距下关节面及Bolher角，并两侧挤压跟骨，纠正分离畸形，必要时植入自体骨或人工骨，复位满意后放置合适的钢板，钻孔螺针固定，碘伏水冲洗后，另取口置皮片引流，全层缝合。术后石膏固定并抬高患肢，抗炎对症治疗，嘱功能锻炼，2周拆除缝线。如手术切口皮缘坏死，则予以清洁换药等对症处理。2~3个月复查线，骨折愈合后渐负重行走。

　　2 结果

　　按照孙宏慧等的评价标准[3]：优：骨折达解剖或近解剖复位，植骨融合，Bolher角正常无丢失，恢复正常功能者。良：骨折基本复位，关节面塌陷基本纠正，Bolher角部分丢失，遗留轻度僵硬者。差：骨折复位不良，关节面塌陷不能恢复，Bolher角不能恢复或丢失，足弓变浅，足跟加宽，行走疼痛跛行者。本组有3例出现皮缘坏死经过换药治疗后愈合。优10例，占59%，良5例，占29%，差2例，占12%。

　　3 讨论

　　3.1 诊断 关节内骨折约占所有跟骨骨折的70%，多发生于高处坠落或交通事故，男性青壮年多见，伤后足在数小时内迅速肿胀，皮肤可出现水疱或血疱。X线片中前后位可见骨折是否波及跟骰关节，侧位片可显示Bolher角和Gissane角变化，跟骨高度降低，轴位片可显示跟骨宽度变化及跟骨内、外翻，Peries角改变。CT检查可了解关节面损伤情况。跟骨骨折后可出现：(1)跟骨高度丧失，尤其是内侧壁;(2)跟骨宽度增加;(3)距下关节面破坏;(4)外侧壁突起;(5)跟骨结节内翻。有文献报道，术前Bolher角、Gissane角无明显改变，CT检查及术中证实外侧关节面有塌陷,其原因是跟骨骨折时只有后关节面外侧部分塌陷,而构成角度的骨性标志仍存在[4]。在X线片上，Bolher角，Gissane角无明显变化，仅有跟骨增宽。所以，我们认为术前CT有时是必须的。

　　3.2 选择治疗方法 对于跟骨关节内骨折是手术抑或非手术，多年来一直存在争论。近10年来，采用CT分类骨折，使我们对关节内骨折的病理变化更加清楚，各种内固定材料的改进和术中透视使手术治疗取得了较好疗效。但选择治疗方案时，还应考虑年龄、全身情况、局部情况、损伤后时间、骨折类型及医生的经验等因素。赵磊等[5]经皮微创空心螺钉内固定治疗跟骨骨折27例，优良率88.9%，认为其具有创伤微小，操作简单，方法可靠，骨折复位满意，固定牢靠等优点，可以有效防止严重后遗症的发生，是一种临床较为实用的治疗方法。对于其他类型的骨折，如关节压缩型骨折(SandersⅡa、Ⅱb、Ⅲ型、Ⅳ型骨折)，经皮固定治疗总体效果不佳，且骨折越严重，治疗效果越差。切开复位可在直观下复位关节面骨块和跟骨外侧壁，结合牵引可同时恢复跟骨轴线并纠正短缩和内外翻，使用钢板螺钉达到较坚强固定，可使病人早期活动，尽快地恢复足的功能，避免了由于复位不良带来的各种并发症，为广大学者所接受。2002年AO组织推行AO钢板的应用，其优点：(1)结构合理，可通过前方的骰骨，内侧的载距突及后方的跟骨体进行全方位固定;(2)固定强度大，术后一般可免除外固定，有利于早期功能锻炼;(3)可塑性强，贴合紧密。周超等[6]认为跟骨骨折的手术指征为：(1)骨折移位超过2 mm，同时有跟距关节面的脱位;(2)跟骨外侧，尤其是腓骨下方的爆裂骨折;(3)Bolher角变小，距骨下沉明显;(4)骨折畸形突出压迫皮肤造成溃疡或疼痛。手术禁忌证：年老体弱，患者存在影响肢体远端血运和神经支配的原发病者。张琦等[7]对30例SandersⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型跟骨骨折患者采用外侧L型切口入路，开放复位异型钢板内固定，部分Ⅲ型、Ⅳ型骨折患者自体骨移植。结果优良率77.6%。认为切开复位异型钢板内固定对Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型跟骨骨折疗效肯定，部分Ⅲ型、Ⅳ型疗效欠佳。Bajammal等[8]研究后指出手术治疗和非治疗在功能恢复和疼痛方面两者没有明显区别，但是手术治疗在回归工作，足部变形和远期因并发症行关节固定术的几率方面明显优于后者。因此，对于跟骨骨折，采用切开复位内固定是治疗SandersⅡ型以上跟骨骨折的首选。我们通过手术治疗跟骨骨折17例，优良率88%，倾向SandersⅡ型以上跟骨骨折，有劳动能力者首选手术治疗。

　　3.3 关于是否需要植骨 刘建国等[9]不主张植骨，认为骨质缺损的部分正常情况下就是骨质疏松区域，对于力学不起多大作用，植骨反而影响关节面的恢复，且引起植骨并发症的发生，增加感染机会。但多数学者倾向于植骨。高堂成等[10]认为对于粉碎性骨折和伴有关节面塌陷的骨折，应常规予以植骨。我们的体会是对粉碎性骨折，复位后中间空隙较大者以植骨为妥。这是因为：(1)跟骨骨折后其压力骨小梁发生断裂，已不能为软骨面提供正常支撑，行骨折块复位，托起跟骨距下后关节面后，仅依靠内固定螺钉的支撑是不够的，仍会发生复位后关节面的塌陷。植骨可以对关节面起支撑作用。(2)骨缺损处未予植骨，造成跟骨内部空虚，松质骨对螺钉的把持力下降，导致固定不良。(3)植骨可以填补骨缺损形成的空腔，防止血肿形成，降低感染发生率。有报道称用骨水泥填塞治疗：骨水泥与骨组织的相容性好，从力学角度，填充在跟骨内的骨水泥坚硬度能够满足下地后关节面不塌陷的要求[11]。实验结果表明其临床相关性为：用骨水泥修复跟骨关节内骨折，无论其骨质优劣，均可大大提高其稳定性和抗压强度。我们认为骨水泥填塞治疗能够使骨折早期修复，避免自体植骨，可早期功能锻炼，但因自己未实施过其方法，临床报道较少，远期疗效还有待观察。

　　3.4 跟骨骨折术后的并发症 主要并发症为术后创口皮肤坏死及感染。王铭等[12]认为其预防措施有：(1)避免在局部肿胀未消退时进行手术;(2)选择对皮肤血运损伤较小的外侧形切口;(3)紧贴跟骨外侧壁骨膜下完整剥离皮瓣，尽量不使用电刀;(4)应用克氏针的皮瓣“不接触”方式显露;(5)术后继续控制治疗软组织肿胀;(6)延迟切口拆线时间或分次间断拆线，防止切口裂开。刘永刚等[13]认为除此之外，还有：(1)缝合切口时自两端开始，将皮瓣逐渐向转角处推进，可减轻皮瓣尖端的张力;(2)切口转角时做成弧形，引流条放置在切口两端，不要放在转角处;(3)切口应勤换敷料，保持局部干燥;(4)积极治疗合并症如糖尿病、贫血、低蛋白血症等，均有利于减少皮肤坏死及感染的发生。高堂成等[10]随访切开复位内固定Sanders Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型跟骨骨折54例59足，平均17个月，优良率86.4%。其中早期并发症4足，发生率6.8%(皮肤边缘坏死2足，感染1足，腓肠神经损伤1足)。远期发生明显慢性疼痛2足(3.4%)。提出跟骨关节内骨折内固定手术并发症与跟骨解剖特点和跟骨骨折机制有关。我们认为以下措施可有效减少并发症的发生：选择适当的手术时机(伤后4~8天);术前做周密计划和准备;术中采用全厚皮瓣并避免过分牵拉和反折;复位后通过植骨来支撑关节面骨折块及提高内固定的牢靠度;术后石膏固定并抬高患肢;围术期应用抗生素。

　　跟骨骨折是一种较难处理的骨折，各家报道治疗效果均较好，但目前尚无统一的疗效评价标准。我们手术治疗关节内跟骨骨折19例，优良率88%，效果明显。但本组病例少，随访时间短，随着影像学的进一步发展，对跟骨骨折损伤机制和治疗方法的进一步研究，我们相信对跟骨骨折的认识会更完善，治疗更合理。

【参考文献】
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　　3 孙宏慧，王强，唐农轩.跟骨骨折的手术治疗.中国矫形外科杂志,2001,8:1232.

　　4 曹立海，曲家富，彭义，等.有移位关节内跟骨骨折的手术治疗.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(7):490-491.

　　5 赵磊，王黎明，王钢锐，等. 经皮微创空心螺钉内固定治疗跟骨骨折.临床骨科杂志,2009,12(3):298-299.

　　6 周超，王刊石，王立邦.37例跟骨骨折的治疗.南京医科大学学报,2009,29(4):564-566.

　　7 张琦,卜海富,周健,等.异型钢板治疗有移位的跟骨骨折.临床骨科杂志,2009,12(2):177-178.

　　8 Bajammal S,Tornetta P,Sanders D,et al.Displaced intra-articular calcaneal fractures.J Orthop Trauma,2005,19(5):360.

　　9 刘建国,李贵斌,陈洪瑜,等.跟骨关节内骨折的治疗.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(9):608-610.

　　10 高堂成，张春才,张庆宏,等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析.中华骨科杂志,2005,25(1):41-45.

　　11 夏睿,刘金华,董启榕.两种骨水泥填充跟骨后关节面下压缩缺损模型的实验比较.江苏医药,2006,32(2):172-173.

　　12 王铭,李洪帅,王春,等.切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折.中国矫形外科杂志,2007,20(15):1579-1580.

　　13 刘永刚,李国有,陈跃军.跟骨关节内骨折术后早期并发症分析.中国矫形外科杂志,2008,16(4):303-304.