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【摘要】 目的 探讨肝内胆管结石伴中、重度梗阻性黄疸患者行肝切除手术的安全性。方法 回顾性分析2000年4月至2007年8月19例肝内胆管结石伴中、重度梗阻性黄疸患者肝切除前不减黄治疗并与同类减黄后再行肝切除病人17例比较术前检查结果、术后并发症及恢复情况。结果 两组病人并发症发生率分别为90.5% vs. 87%(P>0.05);术后住院时间(14±4)天vs.(13±4)天,P>0.05;术中出血(248.7±94.6)ml vs. (243.2±89.5)ml(P>0.05);而总住院时间(18±5)天 vs. (24±6)天(P<0.01)。结论 中、重度梗阻性黄疸患者如一般情况较好、无严重合并症，不做术前减黄仍能耐受较左半肝肝切除，并不增加并发症发生率，减少总住院时间。
【关键词】 黄疽;肝切除;并发症;肝内胆管结石
肝部分切除祛除病灶可以有效地治疗肝内胆管结石已达成共识，但肝内胆管结石病人常伴有不同程度的黄疸，目前针对伴中、重度黄疸病人(>170 μmol/L)泛采用肝叶切除前常规减黄治疗，但长时间的减黄治疗会增加病人住院时间，甚至在住院期间发生胆管炎延误最佳手术时机。2000年4月至2007年8月我们采用术前不减黄治疗直接行左半肝切除的方法，对左半肝肝内胆管结石伴中、重度梗阻性黄疸患者施行了手术治疗，并获得满意疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 收集2000年4月至2007年8月在我院普通外科住院治疗的左肝内胆管结石伴中、重度黄疸患者资料，胆总管切开取石联合左半肝切除术36例。以术前是否减黄治疗为标准分为如下两组。甲组(术前不减黄治疗)19例，其中男∶女是1∶1.7(7/12);年龄38～68岁，中位年龄49岁;术前TBiL在178.3～421.6 μmol/L，平均为243.05 μmol/L;无肝硬化15例，轻度非失代偿性肝硬化4例，左肝明显萎缩7例，既往有手术史4例。乙组术前行PTCD和药物扩管保守治疗减黄治疗至黄疸指标(TBiL<51 μmol/L)17例，其中男∶女是1∶1.8(6/11);年龄41～71岁，中位年龄51岁;术前TBiL在181.3～413.6 μmol/L，平均为239.05 μmol/L;无肝硬化14例，轻度非失代偿性肝硬化3例，左肝明显萎缩7例，既往有手术史5例。全部病人术前肝功能均为Child A级。术前均有反复发作轻度的恶寒发热、上腹痛等急性胆管炎发作病史，但未发生急性重症梗阻性化脓性胆管炎。术前超声、CT、MRCP等检查确诊左半肝肝内胆管结石，胆总管结石，3例合并有右后叶肝内胆管少量结石，其中甲组1例，乙组2例。术前均给予维生素K1 20～40 mg注射，凝血时间不低于正常50%。
1.2 手术方法 全麻下取右肋缘下斜切口，先行胆总管切开探查及取石术，胆道镜探查证实胆总管通畅，并进一步证实左肝内胆管存在同程度狭窄和扩张，再行左半肝切除术。切断并结扎肝圆韧带，以血管钳钳夹并向下牵其肝端，剪开肝镰状韧带至左侧冠状韧带。预先在肝表面沿切线用电刀作标记，钳夹并切断左三角韧带，分离冠状韧带至镰状韧带附着处的左缘，注意勿缝扎过深，误伤肝中静脉。在肝十二指肠韧带下方预置一血流阻断带，以备紧急大出血时阻断用，尽量不阻断肝门血管，对于左肝相对体积较大的患者可采取半肝血流阻断，用钳夹和指折相结合法断肝。
1.3 观察指标 术前黄疸指数，术中出血量，住院时间，术后肝功能异常，并发症发生率。
1.4 统计学处理 所有数据用SPSS 13.0统计软表1 两组病人并发症发生情况件分析。术前黄疸指数组间比较采用t检验，组间并发症的比较采用χ2检验。
2 结果
病人术后并发症：2组术后无死亡病例，并发症22例：结石残留4例，其中3例发生在右肝后叶(术前已明确诊断)，未做处理;1例在右肝前叶，为术前漏诊，术后胆道镜经T管成功取石。胆瘘3例，均经引流1～2周后自行闭合，未再次手术;切口感染9例(含胆瘘3例);胸腔少量积液4例，术后发生肝功能衰竭病人5例。术后随访39例，随访时间6个月～5年，平均3.2年，术后右后叶复发肝内胆管结石3例，其中2例因胆管炎再次行手术治疗。并发症在两组中的情况见表1。
两组病人术前黄疸指数无显著差异(P>0.05)术中出血量，术后住院时间，并发症发生率无显著差异，但总住院时间有明显差异(P<0.05)。
3 讨论
肝内胆管结石在我国发病率高，病情复杂，往往是结石、胆管狭窄、肝实质病变三者共存并互相影响，中外学者的研究表明规则性肝叶切除是外科治疗肝内胆管结石较好的方法[1]。但是肝内胆管结石的病人往往合并不同程度的黄疸，其中有部分为中、重度黄疸病人(>171 μmol/L)，长期以来都主张此类病人肝叶切除前若无梗阻化脓性胆管炎症状先行减黄治疗[2]，待黄疸指数恢复至<51 μmol/L再进行手术。主要目的是降低手术风险和术后并发症的发生率，促进病人术后康复。但在临床中由于梗阻病因未解除，病人黄疸指数往往下降较慢，甚至因发作梗阻化脓性胆管炎而只能行急症减压手术，失去一次手术驱去病灶的机会。本文资料显示对于肝内胆管结石伴中、重度黄疸的病人行左半肝切除是安全可靠的。不减黄治疗并不增加病人的术中出血量、术后住院时间及并发症的发生率，可明显缩短总住院时间，并且尽早进行左半肝切除可以祛除病灶，解除梗阻，更快的消除黄疸。
对于肝内胆管结石要行左半肝切除的中、重度黄疸病人选择不减黄直接手术需要注意一下几个方面：(1)肝功能A级病人即使无腹水也要注意术前白蛋白不应低于35 g。(2)术前要求凝血酶原时间不少于正常值50%。(3)必须明确是梗阻性黄疸，并排除恶性梗阻。(4)无急性梗阻化脓性胆管炎症状，否则应行减压手术，二期手术行肝叶切除。(5)对黄疸急剧升高的病人要慎重，先查明病因。(6)手术中在保证手术安全的前提下，尽量不阻断肝门血管或采取半肝血流阻断。但应注意在断肝困难时不可盲目追求不阻断肝门血流，因为大量失血和输血对机体的损害更大。
术后处理要注意以下几种并发症：(1)肝功能衰竭。肝功能衰竭是肝切除术后严重并发症之一，诊治不及时则预后较差。如术后血清总胆红素短暂下降后又突然升高、凝血酶原时间百分活度<40%且排除其他原因、出血倾向明显、神志障碍等。应怀疑肝功能衰竭可能。术前术后尽量不用肝毒性药物，巴比妥类药物需肝脏代谢清除当肝功能不全时清除受影响，因此慎用吗啡类药物易使肝硬化患者发生肝昏迷，应避免使用。(2)术后感染。高胆红素血症可使机体细胞免疫能力下降，病人术后易发生感染，因此术后应联用高效低毒广谱抗生素，除腹腔感染外还应该重视呼吸道和泌尿系的感染症状。(3)肾功能衰竭。梗阻性黄疸病人内毒素的产生和吸收增加，可导致肾功能损害;高胆红素水平还可降低肾小管细胞线粒体的氧化磷酸化作用而影响肾功能，这也是临床上容易忽视的问题。(4)凝血功能障碍。梗阻性黄疸的病人脂溶性维生素K吸收不良，使凝血原减少，会引起凝血功能障碍，尤其在手术后更容易发生。因此术后要密切观察引流管出血情况，检测凝血功能指标，同时给予对症及营养治疗梗阻性黄疸时维生素K吸收障碍。
肝内胆管结石多发生于存在肝内胆管狭窄的情况下，而肝内胆管狭窄最常见于肝左裂处左外段肝管和右后肝管，其中以Ⅱ、Ⅵ段肝管开口狭窄更较常见[3]，肝叶切除治疗肝内胆管结石的病例中，左肝切除术约占89%，因此探讨肝内胆管结石伴中、重度梗阻性黄疸左半肝肝切除的安全性对肝内胆管结石治疗具有重要的临床意义。
【参考文献】
1 Nuzzo G，Clemente G，Giovannini I，et al.Liver resection for primary intrahepatic stones：a single-center experience.Arch Surg，2008，143(6)：570-573.
2 何振平，梁力建.重症恶性梗阻性黄疸围手术期处理问题.中华肝胆外科杂志，1999，50：405-406.
3 黄志强.肝内胆管结石治疗的现状与展望.中国普外基础与临床杂志，2001,8(2)：65-66.