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【摘要】 目的 探讨残胃癌的临床病理特征、外科治疗及预后。方法 回顾性分析我院21例残胃癌(RGC组)的临床资料，并与同期收治的317例近端胃癌(PPGC组)对比。结果 本组病例中男性占绝大多数(90.5%，19/21)，与PPGC组(男：60.3%，191/317)显著不同(χ2=7.647，P=0.006);初次手术距残胃癌诊断时间16~38年，平均(27±6)年，首次手术以因胃溃疡行毕Ⅱ式吻合(80.9%,17/21)为主，76.2% (16/21)发病在吻合口;RGC组平均年龄(59±11)岁，与PPGC组(51±7 岁)相比有显著差异(P=0.03); RGC组T分期(χ2=1.175,P=0.759)、N分期(χ2=1.805,P=0.614)、M分期(χ2=0.828,P=0.363)及TNM分期(χ2=4.430,P=0.219)与PPGC组相比均无显著差别。本组根治性切除率57.1%(12/21)及并发症发生率23.8%(5/21)与PPGC组相比47.0%(149/317)、21.1%(67/317)对比无显著差异(χ2=0.084，P=0.772)(χ2=0.812，P=0.368)。RGC组全组总体1、3、5年生存率和中位生存时间(76%、28%、19%;17个月)与PPGC组相比(54%、18%、10%;13个月)无显著差异(χ2=1.906，P=0.167)。RGC组9例非根治患者均在2年内死亡，1、3、5年生存率及中位生存时间(38.9%、0、0; 7个月)明显低于12例根治患者(100%、42%、28%;24个月)(χ2=8.706，P=0.003)。149例PPGC组根治术患者，1、3、5年生存率和中位生存时间(97%、41%、22%;22个月)与RGC行根治术者相比无显著差别(P=0.862)。结论 RGC男性更常见，平均年龄大于PPGC组，但RGC的其他临床病理学特征与PPGC相似，根治性切除率及手术并发症、总体及根治术者累积生存率及中位生存期均无显著差别; RGC行根治性切除能显著改善预后;残胃癌的手术治疗风险和疗效与近端胃癌相近，对于残胃癌应力争行根治性手术。
【关键词】 残胃癌;近端胃癌;临床病理学;手术;预后
Analysis on surgical treatment for remnant and proximal gastric cancer
TANG Jian.Yongzhou First People's Hospital,Yongzhou 425006,China
Objective To analyze the clinical features,surgical treatment and prognosis of remnant gastric carcinoma.Methods 21 cases of remnant gastric carcinoma (RGC group)accepted surgical treatment in our hospital were analyzed retrospectively,and were compared with 317 cases of primary proximal gastric cancer (PPGC group)in the same period.Results The proportion of male in RGC group(90.5%，19/21)was significantly higher than that of PPGC(60.3%，191/317)(χ2=7.647，P=0.006).The mean interval between the first and second operations was (27±6)years,ranged from 16 to 38 years.First-operation in most of patients was Billroth Ⅱprocedure for gastric ulcer(80.9%,17/21),in 76.2% (16/21) of the patients the tumor located in the anastomotic stoma;mean age of RGC and PPGC was (59±11),( 51±7)years respectively,there was no significant difference between the two groups;With aspect of the proportion of T(χ2=1.175,P=0.759),N(χ2=1.805,P=0.614),M(χ2=0.828,P=0.363) and TNM stage(χ2=4.430,P=0.219),there was no significant difference between the two groups respectively.Radical resection rate (57.1%,12/21)and the incidence of postoperative complications (3.8%,5/21)in RGC group was similar to that of PPGC group(47.0%，149/317;21.1%，67/317),the difference was not significant respectively(χ2=0.084，P=0.772)(χ2=0.812，P=0.368). In gastric remnant carcinoma group,the overall 1,3,5-year survival rate and media survival was (76%,28%,19%;17 months) for RGC group and (54%,18%,10%;13 months)for PPGC group respectively, there was no significant difference between the two groups(χ2=1.906，P=0.167).9 cases of RGC group treated by non-radical operation were all died within 2 years,and the 1,3,5-year survival rate and media survival (38.9%,0,0; 7 months) was significant lower than that of 12 cases treated by radical resection(100%,42%,28%;24 months)(χ2=8.706，P=0.003),while the difference between the 149 cases of PPGC group treated by radical resection (97%,41%,22%;22 months)and that of 12 cases treated by radical resection(100%,42%,28%;24 months)was not significantly. Conclusion The The proportion of male in RGC group and mean age were significantly higher than that of PPGC,while there was no statistically significant difference in the other clinicopathological features between the two groups,as well as the radical resection rate and incidence of postoperative complications,the overall 1,3,5-year survival rate and media survival;radical resection could significantly improve the prognosis;Surgical treatment for gastric remnant carcinoma is safe and effective as for PPGC,we should strive for radical resection for RGC.
[Key words] remnant gastric carcinoma;primary proximal gastric cancer;clinicopathology;surgery;prognosis
残胃癌(remnant gastric carcinoma， RGC)最初定义为因良性疾病行胃部分切除术后>5年后残胃发生的癌[1]，即狭义残胃癌。自Balfour于1922年报道首例残胃癌后，其定义至今尚无统一的意见。近年来，把胃切除术后残胃内又发生的癌,包含可能是残胃再发癌,不论首次手术胃疾病的性质,切除范围,重建方式,均称为残胃癌[2]。近年来，残胃癌的病例逐渐增多，临床分期晚，手术根治率低及术后并发症率高的特点使残胃癌的预后常较差，逐渐引起临床医师的重视。我院于1992年4月至2008年10月对21例残胃癌进行了外科手术治疗，结合文献现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1992年4月至2008年10月我院外科治疗胃癌共903例，其中残胃癌(remnant gastric carcinoma，RGC)组21例(2.33%，21/903) ，原发性近端胃癌(primary proximal gastric cancer，PPGC)组317例。RGC组男19例，女2例，年龄48~74岁，平均(59±11)岁;首次手术均为远端胃大部分切除(毕Ⅱ式17例，毕Ⅰ式4例)，其中胃溃疡18例，十二指肠溃疡3例。初次手术距残胃癌诊断时间16~38年，平均(27±6)年。临床表现包括消化道症状如恶心、呕吐、反酸、嗳气、黑便及上腹不适、腹痛、胸骨后烧灼感等，晚期病例则有贫血、进行性消瘦和恶病质。所有病例均术前经胃镜加活检明确诊断，76.2% (16/21)的肿瘤发生于吻合口,残胃贲门部2例,残胃其他部位3例(均经术中证实)。
1.2 外科治疗 57.1%(12/21)的患者行根治性手术，其中残胃全切3例,残胃全切加脾切除4例,残胃全切加胰体尾和脾脏联合脏器切除5例，消化道重建方式均为空肠“P”袢代胃或空肠Roux-en-Y吻合;姑息性切除4例,其中残胃全切1例,残胃部分切除加脾切除2例,残胃部分切除加部分横结肠及空肠切除术1例;3例仅行活检术，1例行残胃空肠端侧吻合，1例空肠造瘘。
1.3 随访 患者经门诊和电话随访相结合的方式获取术后生存资料。RGC组21例均获随访，随访时间3~67个月。PPGC组随访率89.3%(283/317)，随访时间2~107个月。
1.4 统计学方法 全部数据采用SPSS 15.0软件包计算，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验或Fish确切概率法;生存分析采用Kaplan-Meier法和log-rank检验及COX多因素回归模型;以α=0.05为显著性检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床病理学特征 RGC及PPGC组临床病理学资料见表1。21例RGC患者男性占绝大多数(90.5%，19/21)与PPGC组(男：60.3%，191/317)显著不同(χ2=7.647，P=0.006);RGC组平均年龄(59±11)岁，与PPGC组(51±7 岁)相比差异有统计学意义(P=0.03);术后病检示病理类型：高中低分化腺癌分别为6、8、4例,低分化黏液腺癌2例,印戒细胞癌1例;RGC组根据国际TNM分期：T1期3例，T2期6例，T3期5例，T4期7例，与PPGC组比较差异无统计学意义(χ2=1.175,P=0.759);区域淋巴结转移：N0 6例，N1 5例，N2 7例，N3 3例，与PGCC组比较差异无统计学意义(χ2=1.805,P=0.614);远处转移:M0 19例，M1 2例，与PGCC组比较差异无统计学意义(χ2=0.828,P=0.363);Ⅰ期1例，Ⅱ期7例，Ⅲ期5例，Ⅳ期8例,与PPGC组比较差异无统计学意义(χ2=4.430,P=0.219)。
2.2 手术切除率及并发症 RGC组手术根治性切除率57.1%(12/21)，与PPGC组相比(47.0%，149/317)差异无统计学意义(χ2=0.812，P=0.368);全组无手术死亡，术后伤口感染2例，肺部感染1例，胰瘘2例，均经非手术治疗后痊愈出院，并发症发生率(23.8%，5/21)与PPGC组(21.1%，67/317)对比差异无统计学意义(χ2=0.084，P=0.772)。
RGC组全组总体1、3、5年生存率分别为76%、28%、19%，中位生存时间17个月，其与PPGC组相表1 残胃癌(RGC)与近端胃癌(PPGC)临床病理学资料注：#两样本t检验值，*P<0.05
比(54%、18%、10%;13个月)差异无统计学意义(P=0.167)见表2，图1。RGC组12例根治患者1、3、5年生存率分别为100%、42%和28%，中位生存时间24个月;9例非根治患者均为存活过2年，1、2年累计生存率(38.9%、0)，中位生存时间7个月，明显低于根治患者(P=0.003)见表2，图2;PPGC组149例行根治术，1、3、5年生存率和中位生存时间分别为(97%、41%、22%;22个月)，与RGC行根治术者相比差异无统计学意义(P=0.862)，见表2，图2。表2 RGC及PPGC生存分析结果注：RGC:残胃癌，PPGC:近端胃癌，#2年生存率;*P<0.05
3 讨论
文献报道RGC约占所有胃癌的3%~10%[1]，虽然临床上目前大部分的消化性溃疡的外科治疗已被内科治疗所取代，本病发病率近年来逐渐增加，可能与20世纪70年代前后胃大部切除术的盛行，近年已是术后30年以上进入残胃癌高发期和我国胃癌诊治水平不断提高,术后长期生存病例明显增加有关。研究表明，胃切除术后残胃癌变的风险远高于普通人群[3]。
文献报道本病大多数为男性，男女比例为4～9∶1[1，4]，年龄应大于60岁，平均年龄67～71岁[4，5]。本研究结果显示：21例RGC患者男性比例(90.5%，19/21)比PPGC组(男：60.3%，191/317)更高，平均年龄[(59±11)岁]显著大于PPGC组[(51±7 )岁];术后病检示病理类型、国际TNM分期(包括T分期、N分期、M分期和TNM临床分期)与PPGC组均无显著差别,同文献报道相似[1，6]。
RGC诊断时临床分期常较晚，淋巴结转移率高，常侵犯邻近脏器，根治性切除率低(38%~40%),预后差，5年生存率7%~30%[1~3] 。由于残胃一直处于胃术后低酸的残胃环境、胆肠液的反流等因素持续刺激下，其癌变发生的最重要因素之一就是时间，故首次手术时年纪越轻，术后时间越长，残胃癌发生危险性越高[3]。残胃癌发生距首次手术时间间隔各家报道不一，最常发生在胃部分切除术20年以后，平均25~27年[1]。文献报道胃切除术后从第20年起，残胃癌的发病风险突然增加[3]。本组平均间隔为(27±6)年，大于30年者3例，最长为38年。
目前公认残胃是癌前疾病，残胃癌的发生机制认为与胃术后低酸的残胃环境、胆肠液的反流刺激、幽门螺杆菌感染等因素有关[1,4,7],但残胃癌发生发病原因目前尚不清楚。残胃癌的发生尤其以毕Ⅱ式术后吻合口多见，这可能是因为毕Ⅱ式术后吻合口处反流最严重。 毕Ⅱ式术后残胃癌的发生远远高于毕Ⅰ式,且常发生于胃溃疡术后，较十二指肠溃疡术后残胃癌的发生率高3～4倍[3]。本文资料显示RGC 76.2%(16/21)发生于吻合口，毕Ⅱ式术后者占80.9%(17/21)，85.7%(18/21)患者初次疾病为胃溃疡，与文献报道一致。
早期残胃癌往往无症状,到中晚期才出现类似胃癌的症状,最常见的症状是非特异的消化道症状和体重下降。由于有胃切除手术的影响,这些症状很容易归结为手术的原因,而被患者和医生忽视。由于缺乏有效的肿瘤标志物检查，胃镜检查是早期发现残胃癌的最重要也是最有效的检查手段[4]。胃镜检查能诊断大多数的残胃癌，但外科医生应提醒内镜检查医生注意多部位活检的重要性，应对可疑组织附近多处取活检以增加诊断准确性。本文病例全部经术前胃镜检查明确诊断，诊断率100%。进展期残胃癌诊断不难，残胃癌的早期诊断是其治疗成败的关键。故我们应加强胃切除术后随诊,使患者正确认识胃切除术后的临床经过与症状动态变化，尤其术后15~20年时应常规随诊，胃镜检查是首选的检查方法。
外科手术治疗目前仍然是残胃癌唯一有可能达到根治的治疗方法。由于残胃癌常侵犯邻近脏器如胰腺、食管、肝脏等，加之以往的术后改变，故切除率常较低。但近年来随着诊治水平的进步，已有报道RGC达到较高根治性切除率及长期存活的报道，An等[6]报道38例残胃癌，根治性切除率(RO)高达92.1%(35/38)，总体5年生存率53.7%;而Schaefer等[1]报道残胃癌行根治性切除(RO)后5年生存率提高到71%。本研究也表明与非根治术患者相比，残胃癌行根治术后生存率及中位生存期明显改善，并与PPGC患者行根治术者预后并无明显差异。我们认为，只要患者能耐受手术，无广泛转移者，均应以手术治疗为首选，争取根治性切除。根治性术式应当是残胃全切及胃肠吻合口切除加根治性淋巴结清扫，累及相邻脏器时应一并切除，通常为远端胰腺及脾联合切除[1]。本组根治组患者均采取此种策略，手术根治性切除率57.1%(12/21)，与PPGC组相比(47.0%，149/317)差异无统计学意义。文献报道31%~53%的RGC患者有胃空肠吻合口受累，而9%~52%空肠受累患者伴随有空肠系膜淋巴结转移，空肠系膜受累在RGC转移扩散上起着非常重要的作用并与预后密切相关[3,4,8,9]。故残胃癌根治应包括切除吻合口两侧5～10 cm 空肠，同时清除空肠系膜淋巴结。淋巴结的清扫是根治性切除术一重要组成部分，由于初次手术后残胃的淋巴回流的改变，故应与原发性胃癌的淋巴结清扫相区别。残胃癌的淋巴回流主要于胃左动脉、胃后动脉、脾动脉及吻合口附近的空肠或十二指肠及其系膜，故淋巴结的清扫应该包括上述全部区域。现在认为，对于残胃癌不论初次术式都必须清扫No.1~4及No.7~14组淋巴结[9]。
一般认为残胃癌的预后根据临床分期、肿瘤大小、病理分型、手术切除率、淋巴结清扫范围、患者年龄等有关。近年来，随着诊治水平的日益提高，早期尤其是Ⅰ期和Ⅱ期残胃癌及时手术治疗，取得了较好的预后。Inomata等[5]报道残胃癌根治术后5年生存率为69%。鉴于近端胃癌与残胃癌一样都发生于近端胃，故多项研究都对两者的预后进行对比，结果显示根治性切除术后残胃癌患者的预后与原发性近端胃癌均无显著差别，本研究的结果也证实了这一点。
本研究对21例RGC患者与同期收治的149例PPGC患者对比分析的结果显示：RGC男性更常见，平均年龄大于PPGC，但RGC的其他临床病理学特征与PPGC相似;根治性切除率及手术并发症、总体及根治术者累积生存率及中位生存期均无显著差别;同时结果显示，RGC行根治性切除后预后显著改善。故我们认为残胃癌的手术治疗风险和疗效与近端胃癌相近，手术治疗是安全可行的，并对于残胃癌应力争行根治性手术。
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