点击显示 收起
【摘要】 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁女性的健康。在我国大中城市乳腺癌居妇女恶性肿瘤发病率的前三位。手术是目前能治愈乳腺癌的主要手段之一，而皮下积液则是乳腺癌术后最常见的并发症。本文就皮下积液的发生原因、预防措施、相应治疗作一综述。
【关键词】 乳腺癌;皮下积液
Prevention and treatment of seroma formation after breast cancer
XIE Hai-hui，LIU Guo-wen.Department of Cancer，NO.2 Affiliated Hospital of Nanhua University，Hengyang 421001，China
Breast cancer is one of the most commom carcinoma for women in the world.The disease threat women’s health seriously.Medium-sized cities in China the incidence of breast cance is the top three cancer of women living.At present，surgery is one of the principal means of the cure for breast cancer.Seroma formation is one of the most common complications after breast cancer operation.The article dicussed the cause，preventive measure and treatment of seroma formation.
[Key word] breast cancer;seroma formation
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。据WHO统计全世界每年大约有120万妇女发生乳腺癌，其中有50万妇女死于乳腺癌。在我国大中城市乳腺癌居于妇女恶性肿瘤发病率的前三位[1]。随着对乳腺癌发病机制、转移机制、基因等深入研究，其患者的生存率，生活质量不断地到提高。手术是目前能治愈乳腺癌的主要手段之一，其手术方式也经历了重大的变化。乳腺癌改良根治术与保乳手术是常见的术式，保乳术是早期乳腺癌治疗发展趋势。改良根治术是保留胸大小肌，或保留胸大肌，切除胸小肌，皮下全乳切除加腋窝淋巴结清扫术。乳腺癌术后皮下积液是最常见的并发症[2]，其发生率为10%～20%，甚至可高达35%以上[3~5]，好发部位为腋下，锁骨下，肋弓上和胸骨旁。
目前皮下积液的诊断尚无统一的标准。早期有Tejler的标准[6]，近几年多采用Dalberg皮下积液诊断标准[7]：术后第5天引流量仍>30 ml或引流管拔除后第2天术区皮下有波动感，穿刺皮下抽出液体量>5 ml。
1 原因
发生皮下积液的主要原因是术后液体产生过多和引流不畅[8]，液体产生的原因分为：(1)术前、术后基础疾病未有效控制。如高血压、糖尿病等。(2)手术范围广，创面大，止血不够彻底，形成皮下积血。(3)乳腺及腋窝周围的淋巴管网丰富，术中未能将较大的淋巴管逐一结扎，术后易形成淋巴管瘘，致皮下积液。(4)术中使用高频电刀所产生的高温造成脂肪组织烧伤及部分脂肪细胞因热损伤发生液化，同时脂肪组织内毛细血管由于热凝固作用而栓塞，使血运较差的脂肪组织血液供应进一步发生障碍，术后发生无菌性坏死，形成较多渗液。(5)术后缝合、加压、引流管放置不当。(6)术后引流管拔除过早、首次换药后外加压包扎不均匀或过松，患者患侧肩关节过早或过度外展活动。
2 预防
乳腺癌术后皮下积液的发生原因是多方面的，所以预防应该从多方面入手。
2.1 术前准备 详细了解患者营养状况、发病情况，询问病史，特别是月经史及血液病史，全面检查，密切注意患者凝血功能、肝功能及血小板情况，以及有无其他疾病如糖尿病、高血压等，纠正潜在问题。如高血压病，国外学者回顾性分析皮下积液的高危因素后发现高血压病人术后皮下积液的发生率高[9，10]。贫血或低蛋白血症，术前新辅助化疗等均可以影响术后切口的愈合延迟，导致创面渗出增多，引起术后皮下积液。切口的设计影响手术的切缘、范围及切口张力。术前应根据肿瘤的部位、大小，合理设计切口。如靠近腋窝的皮肤切除过多，缝合伤口引起皮瓣紧绷而无力在负压下贴向腋血管，形成腋窝残腔导致积液[11]。通常情况下乳房下垂，乳房纵向皮肤较松弛，采用横切口时皮瓣张力小，皮肤血运较好，切口愈合良好，术后瘢痕小。术前可将分离皮瓣的界限标明，以指导术中的操作。
2.2 术中 目前游离皮瓣的方法有很多。常用的方法有：皮下注射肾上腺素盐水，手术刀游离皮瓣方式;高频电刀直接游离;条件好使用超声刀或氩气刀。游离皮瓣保留皮下脂肪的厚度要适当。太薄影响皮下毛细血管血供，引起黏附不良，甚至坏死;太厚易导致术后肿瘤复发。皮瓣具体的厚度目前存在争议，一般认为皮瓣游离厚度为3~4 mm，近肿瘤处皮瓣可适当剥薄，其余处皮瓣应保留适当厚度的皮下脂肪层以保存其内的血管网[12]。
术中操作应细心，避免不必要的损失。术中充分结扎血管，淋巴管。特别是同侧上肢和外侧回流的淋巴管。如使用电刀应以电切为主，电凝为辅，避免长时间电凝，以免大面积烧灼脂肪组织造成脂肪液化形成积液。国外[13，14]研究发现应用电刀游离皮瓣组患者，其皮瓣积液的发生率明显高于手术刀操作组，原因可能是其热损伤、脂肪。液化、皮下硬结和坏死组织增加等，增加了术后渗出。使用超声刀游离皮瓣，止血效果好，皮肤烧灼小，皮下积液低[15，16]。
缝合切口前应仔细止血，将残留在术野的积血，清除游离脂肪颗粒，减少脂肪液化的可能。医用纤维蛋白胶有良好的组织相容性，可以促进组织生长和修复作用，可封闭细小的淋巴管，减少创面渗血，渗液，从而降低皮下积液发生率[17，18]。Carless等[19]Meta分析后认为目前的证据并不支持在乳腺癌手术中使用纤维蛋白胶，以减少术后引流或皮下积液形成。Ruggiero等[20]认为纤维蛋白胶的使用并不总是阻止皮下积液的形成，但可减少皮下积液的规模，持续时间和穿刺抽液次数。术毕用负压吸引器吸尽皮瓣下积气，使皮瓣紧贴于胸壁。创面用纱布均匀覆盖包扎，包扎时保持创面各处受压均匀，避免受力不均形成残腔。加压包扎可以减少皮下积液率及留置引流管的时间[21]。但也有学者认为预防创面出血应依靠术中严密止血，而包扎过紧不但使呼吸受限，控制不了皮下积液，还可以加重皮瓣血液循环不良，诱发皮瓣坏死，基于这一点而提出废除胸带加压包扎[22]。
在腋窝及肋弓处各放置一根引流管，充分引流腋窝，胸骨旁，胸壁上三处易积液的位置。Puttawibul等[23]做了腋下引流与腋下加胸壁引流的比较，发现增加胸壁引流并未使皮下积液发生率减少。Saratzis等[24]比较不同数目引流管的皮下积液率，舒适度，术后住院天数，发现皮下积液率无差异，但只有一根引流管的患者更舒适，术后住院时间更短。胸前壁引流是否有必要仍有待观察。引流管既要有一定硬度又要韧性良好，同时不能太细，要有多个侧孔。术后持续负压吸引，确保引流通畅。负压引流效果肯定[25]，目前在临床应用广泛。新型医用胸带使用可明显减少皮下积液发生率，同时换药时间、换药次数均有明显差异[26]。
2.3 术后处理 术后护理非常重要，是乳腺癌治疗的多学科团队重要一员[27]。保持负压吸引通畅，预防切口感染，术后创面持续加压包扎。术后第一次换药一般在72 h后开始。根据引流量、引流液颜色，适时拔管，避免引流管拔除过早。Clegg-Lamptey等[28]认为引流量<30 ml/24 h即可拨管。拔管时用力轻柔、持续，力量过大将使已黏附好的皮瓣重新裂开。禁止从患侧肢体输液，测量血压，提重物。患侧肩关节术后制动1周。但需引导患者早期进行功能锻炼，改善上肢静脉回流。同时术后基础疾病要重视，控制血压、血糖，改善营养状况。
乳腺癌术对形体破坏较大，患者常为失去健康的第二女性特征而产生焦虑、失眠、严重抑郁症等。针对患者的这些表现，指导病人能正确对待乳房缺失，给予病人及家属心理上的支持，诱导正向观念，讲解术后在形体上所产生的缺陷，可以靠配戴假乳罩或乳房罩或乳房重建术来弥补。让患者发泄心中的烦恼、诉说苦衷，并让同类疾病且预后良好的病人与其交谈，通过耐心细致的沟通与指导，使患者树立战胜疾病的勇气和生活的信心，保持良好的心态，顺利地度过心理障碍期。
3 治疗
皮下积液发生后，如不及时处理，可导致皮瓣漂浮，皮瓣与胸壁无法建立毛细血管供应，促使皮瓣缺血坏死。皮下积液可引起患侧上肢淋巴回流、静脉回流障碍，引起上肢水肿。皮下积液一旦形成，必须尽早引流出液体并加压包扎。如发生早，有引流管，则冲洗和疏通引流管，清除积液，保持负压吸引及引流管通畅。小量积液可用注射器抽至负压拔针后适当加压包扎。拔管后存在大量腋窝及皮下积液可戳孔放置引流管[29]。积液造成切口裂开者，应尽快缝合伤口，并放置引流管引流。腋窝皮瓣紧绷导致腋下皮下积液者，必须及时在较远处胸壁做减张切口，保证皮瓣可贴附于腋血管。适当使用抗生素预防感染，加强营养支持治疗。伤口及时换药，保持伤口敷料干燥。同时可予以伤口微波热疗[30]，改善局部组织血液循环，促使组织代谢增快，可显著减少液体的渗出，促进伤口的愈合。对于传统的积液区注射四环素、红霉素、高渗葡萄糖等治疗皮下积液的方法，因效果欠佳，且局部刺激症状重，有增加局部感染的危险，不主张应用[31]。Unalp等[32]认为术后48 h引流量>50 ml/d是皮下积液的预测因素，应及时预防。
4 小结
乳腺癌术后皮下积液因手术范围的缩小及前哨淋巴结活检技术的采用，发生率有所降低[33]。皮下积液受多种因素的影响，患者的年龄[34]、肥胖程度等都可能影响积液的发生。因此解决积液问题要多方面考虑，科学有效地锻炼患肢，术后早期在肩关节内收的情况下活动前臂及肘腕关节，促进血液及淋巴回流。有效降低皮下积液是一个系统性，全面的过程。采用新技术，新方法，其发生率正逐步降低。治疗要早发现，早期合理处理，为患者顺利进入综合治疗打下良好的基础。
【参考文献】
1 中国疾病预防控制中心健康教育所.中国乳腺癌防治现况报告，2007-10-12.
2 Zeisig R，Koklic T，Wiesner B，et al.Increase in fluidity in the membrane of M T3 breast cancer cells correlates wit h enhanced cell adhesion in vit ro and increased lung metastasis in NOD/SCID mice.Arch Biochem Bio，2007，459(1)：98-106.
3 Leong BD，Chuah JA，Kumar VM，et al.Trends of breast cancer treatment in Sabah，Malaysia：a problem with lack of awareness.Singapore Med J，2009，50(8)：772-776.
4 Chalabi N，Le Corre L，Maurizis J C，et al.The effects of lycopene on the proliferation of human breast cells and BRCA1 andBRCA2 gene expression.Eur J Cancer，2004，40(11)：1768.
5 Woodwort h PA，McBoyle MF，Helmer SD，et al.Seroma formation after breast cancer surgery：incidence and predicting factors.Am Surg，2000，66(5)：444-450.
6 Tejler G，Aspegren K.Complications and hospital stay after surgery for breast cancer：a p rospective study of 385 patients.Br J Surg，1985，72 (7)：542-544.
7 Dalberg K，Johansson H，Signomklao T，et al.A random ised study of axillary drainage and pectoralfascia p reservation after mastectomy for breast cancer.Eur J Surg Oncol，2004，30：602-609.
8 Rancati T，Wennberg B，Lind P，et al.Early clinical and radiological pulmonary complications following breast cancer radiationt herapy：NTCP fit with four different models.Radioy and Oncol，2007，82(3)：308-316.
9 Kumar S，Lal B，Misra MC.Post-mastectomy seroma：a new look into the aetiology of an old problem.J R Coll Edinb，1995，40：292-294.
10 Akinci M，Cetin B，Aslan S，et al.Factors affecting seroma formation after mastectomy with full axillary dissection.Acta Chir Belg，2009，109(4)：481-483.
11 Agrawal A，Ayantunde AA，Cheung KL.Concepts of seroma formation and prevention in breast cancer surgery.ANZ J Surg，2006，76(12)：1088-1095.
12 吴亚群，薛新波.乳腺肿瘤.武汉：湖北科学技术出版社，2002，122.
13 Deo SV，Shukla NK，Asthana S，et al.A comparative study of modified radical mastectomy using harmonic scalpel and electrocautery.Singapore Med J，2002，43(5)：226-228.
14 Gonzalez EA，Saltzstein EC，Riedner CS，et al.Seroma formation following breast cancer surgery.Breast J，2003，9(5)：385.
15 Kontos M，Kothari A，Hamed H.Effect of harmonic scalpel on seroma formation following surgery for breast cancer：a prospective randomized study.J BUON，2008，13(2)：223-230.
16 Lumachi F，Brandes AA，Burelli P.Seroma prevention following axillary dissection in patients with breast cancer by using ultrasound scissors：a prospective clinical study.Eur J Surg Oncol，2004，30(5)：526-530.
17 Medl M，Mayerhofer K，Peters EC.The app lication of fibringlue after axillary lymphadenectomy in the surgical treatment of human breast cancer.Anticancer Res，1995，15(6B)：2843-2845.
18 李艳萍，吕大鹏.提高乳腺癌的手术技巧.国际外科学杂志，2007，34(1)：66-69.
19 Carless PA，Henry DA.Systematic review and meta-analysis of the use of fibrin sealant to prevent seroma formation after breast cancer surgery.Br J Surg，2006，93(7)：810-819.
20 Ruggiero R，Procaccini E，Gili S，et al.New trends on fibrin glue in seroma after axillary lymphadenectomy for breast cancer.G Chir，2009，30(6-7)：306-310.
21 Kontos M，Petrou A，Prassas E，et al.Pressure dressing in breast surgery：is this the solution for seroma formation?J BUON，2008，13(1)：65-67.
22 张钦增，于建利，唐鲁兵，等.负压引流器在手术中的应用.中国实用外科杂志，1998，18(7)：408.
23 Puttawibul P，Sangthong B，MaiPang T，et al.Masteetomy without drain at pectoral area：a randomized controlled trial.Med Assoe Thai，2003，86(4)：325-331.
24 Saratzis A，Soumian S，Willetts R，et al.Use of multiple drains after mastectomy is associated with more patient discomfort and longer postoperative stay.Clin Breast Cancer，2009，9(4)：243-246.
25 Baas-V rancken peters MJ，Kluit AB，Merkus JW，et al.Short verus Long-term postoperative drainage of the axillary lymph node dissection.Breast cancer research and treatment.Breast Cancer Res Treat，2005，93(3)：271-275.
26 代艺，徐伟.乳癌术后新型医用胸带的制作与应用.护理学杂志，2006，21(20)：51.
27 Warren M.Collaboration in developing a protocol for nurse-led seroma aspiration.Br J Nurs，2008，17(15)：956-960.
28 Clegg-Lamptey JN，Dakubo JC，Hodasi WM.Comparison of four-day and ten-day post-mastectomy passive drainage in Accra，Ghana.East Afr Med，2007，84(12)：561-565.
29 Penel N，Yazdanpanah M，Chauvet S，et al.Prevention of wound infection in breast cancer surgery with a strategy based on administ ration of antibiotic prophylaxis in patients at high risk of wound infection occurrence.Eur Jou of Can Sup，2006，4(2)：147-148.
30 单宏杰.微波治疗在乳腺癌皮下积液中的应用(附40例报告).淮海医药，2009，27(2)：125.
31 代志毅，苏向前.预防乳腺癌根治术后皮下积液的体会.青海医药杂志，2006，36(8)：23.
32 Unalp HR，Onal MA.Analysis of risk factors affecting the development of seromas following breast cancer surgeries：seromas following breast cancer surgeries.Breast J，2007，13(6)：588-592.
33 Sakorafas GH，Peros G，Cataliotti L.Sequelae following axillary lymph node dissection for breast cancer.Expert Rev Anticancer Ther，2006，6(11)：1629-1638.
34 Loo WT，Chow LW.Factors predicting seroma formation after mastectomy for Chinese breast cancer patients.Indian J Cancer，2007，44(3)：99-103.