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首页医源资料库在线期刊中华现代临床医学杂志2010年第8卷第1期

胫骨平台骨折的类型及手术治疗策略

来源:中华现代临床医学杂志
摘要:【摘要】目的探讨胫骨平台骨折损伤特点及手术方法的选择。方法对58例胫骨平台骨折,按照不同的骨折类型采用不同的方法进行手术切开复位与内固定。结论CT扫描对于术前全面准确了解胫骨平台骨折类型有重要的指导作用,根据骨折损伤类型选择不同的手术方法。手术的疗效取决于对手术时机的选择,术中解剖复位,牢固......

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【摘要】  目的 探讨胫骨平台骨折损伤特点及手术方法的选择。方法 对58例胫骨平台骨折,按照不同的骨折类型采用不同的方法进行手术切开复位与内固定。结果 术后54例患者获得随访,随访期5~40个月,平均30个月,全部骨性愈合。术后膝关节功能评价参照HSS评分标准;优34例,良17例,中7例,优良率为87.9%。结论 CT扫描对于术前全面准确了解胫骨平台骨折类型有重要的指导作用,根据骨折损伤类型选择不同的手术方法。手术的疗效取决于对手术时机的选择,术中解剖复位,牢固内固定及早期正确的功能锻炼。

【关键词】  胫骨平台骨折;手术方法;内固定

Classification and surgical treatment strategy of tibial plateau fracture

  TANG Yue-xian,HE Chuan-sheng,ZOU Wen,et al.Department of Orthopaedics,the People's Hospital of Hechuan,Hechuan 401520,China

   Objective To explore the injury features and the options of surgical techniques of tibial plateau fracture.Methods We studied the clinical data of 58 cases with the fractures of tibial plateau whom had been treated by opening reduction and internal fixation according to different types of fracture from Janury 2001 to December 2006 in our hospital.All cases were fresh fractures which were treated within two weeks after the trauma.Results Fifty-four cases were followed up from 5~40 months,with an average of 30 months.A1l the fractures healed.According to the HSS criteria,the function of the knee joint was rated as excellent in 34 patients,good in 17 and fair in 7.The excellent and good rate was 87.9%.Conclusion CT scanning before operation plays an important instruction role in evaluating the whole situation of the fracture accurately.The surgical techniques should be chosen according to the injury classification.The satisfactory results of surgical treatment should be dependent on the right timing of surgery,getting anatomical reduction and stable internal fixation intraoperatively,and early proper knee mobilization.

  [Key words] tibial plateau fracture;surgical technique;internal fixation

  胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见的关节内骨折,骨折表现较为复杂,常伴有严重软组织、膝关节韧带、半月板等损伤,治疗难度大,常导致关节失稳、疼痛和功能障碍。目前多数学者主张对胫骨平台骨折采用手术治疗,力求恢复关节面的平整性、并进行有效的内固定和早期的功能康复。我院自2000年1月至2006年12月收治58例此类骨折,按照不同的骨折类型采用不同方案进行手术治疗,取得了满意的疗效,现总结分析如下。

  1 资料和方法

  1.1 一般资料 本组患者58例,均为闭合性骨折。男40例,女18例;年龄25~70岁,平均47.3岁;左22例,右36例;致伤原因:交通事故伤27例,跌伤15例,重物砸伤9例,其他伤7例。按照Schatzker分型[1]:Ⅰ型(单纯外侧平台劈裂)8例,Ⅱ型(外侧平台劈裂加塌陷)16例,Ⅲ型(外侧平台塌陷)12例,Ⅳ型(内侧平台骨折)8例,V型(双侧平台骨折)5例,Ⅵ型(胫骨干骺端骨折)9例。常规行X线、CT检查诊断,如不能确诊或怀疑有膝关节周围软组织损伤则行三位CT重建及MRI检查,骨折伴随的合并症有:前交叉韧带损伤4例,内外侧半月板损伤6例,内侧副韧带损伤3例,外侧副韧带损伤4例,均未合并血管及神经损伤。

  1.2 手术方法 根据骨折类型、全身情况及局部软组织情况选择治疗方法。对于Ⅰ型无移位骨折,行空心加压螺钉固定。Ⅱ、Ⅲ型采取膝前外侧切口,Ⅳ型采取膝前内侧切口,对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折则用L型、T型或解剖型钢板支撑固定。Ⅴ、Ⅵ型根据骨折情况选择胫前正中直切口或内外侧联合切口。V型双髁骨折一般外侧单钢板就能完成固定,必要时可加用内侧钢板。Ⅵ型涉及干骺端则选用长解剖钢板或窄加压钢板进行固定。切口近端高于膝关节至少2 cm,以探查膝关节半月板和韧带的损伤情况,并利于直视下确定关节面是否复位。对骨折进行复位时,先用克氏针临时固定,对有塌陷的骨折需先撬起塌陷的关节面,对塌陷关节面下复位后的骨缺损予以植骨,可掀开侧方皮质骨块或关节面下前方皮质开窗进行。植骨选用自体骨、异体骨或人工骨,也可联合植骨。骨折复位固定植骨后,重建交叉韧带、修复半月板损伤,再检查膝关节的稳定性,以确定有无侧副韧带损伤,若有损伤则进行修复,若半月板损伤严重无法修补者行部分切除或全部切除。术中需要用C型臂X线机进行膝关节正侧斜位反复透视检查复位及固定情况。术后行负压引流,加压包扎。

  1.3 术后功能锻炼 所有患者术后48 h进行股四头肌功能锻炼。术后无石膏外固定者3~5天内开始CPM膝关节功能训练,术后有石膏外固定者,2~3周后拆除主动进行功能锻炼。术后3个月开始部分负重活动。

  2 结果

  本组58例患者中有54例获得随访,4例失访,随访期5~40个月,平均30个月,全部骨性愈合,其中有5例患者在取内固定物时尚需进行关节松解。术后膝关节功能评价参照HSS膝关节评分标准,根据关节的疼痛、功能、活动度、肌力、屈膝畸形以及膝关节的稳定性等综合判定,优≥85分;良70~84分;可60~69分;差≤59分。总的功能评定为优34例,良17例,中(可4例,差3例)7例,优良率为87.9%。2例患者出现胫前皮肤浅层感染,经换药及抗感染治疗后治愈。4例皮肤软组织坏死,伤口部分裂开,其中2例钢板外露,行胫前邻近肌皮瓣转移术治愈。无神经血管损伤、骨筋膜室综合征、骨髓炎、内固定松动、断裂等并发症发生。

  3 讨论

  3.1 术前影像学检查价值 胫骨平台骨折属于关节内骨折,关节面能否修复平整对预后十分重要,因此,术前全面准确地了解关节面骨折块的分布及骨折块塌陷的形状、程度和范围是非常必要的。普通X线片虽然能基本明确骨折类型,但很难充分了解骨折的全貌,尤其是复杂性胫骨平台骨折。普通CT扫描能得到二维图像,能比较清楚地显示出骨折范围、塌陷程度及骨折块移位等情况,对骨折分型、切口设计、内固定物选择及是否需要植骨有很大帮助。而对复杂的胫骨平台骨折需要进行三维螺旋CT重建,三维CT重建图像除可明确骨折位置及骨折线走向外,还能显示主要骨折块的体积、形状、移位方向及塌陷程度,对平台后侧骨折的成像也较X线平片和二维CT更为立体直观[2],将其所得图像在屏幕上进行多方位多角度旋转观察可以对整个胫骨上端进行全面的了解,对手术方案的制订将起到更大的帮助作用[3]。若怀疑或不能确诊有膝关节周围软组织损伤(韧带或半月板)则行MRI检查。

  3.2 胫骨平台骨折的分型 1979年Schatzker提出了胫骨平台骨折分型,该分类系统是目前广泛使用和接受的胫骨平台骨折分类系统,Schatzker分类对胫骨平台骨折的区域特异性有较高的精确性。一共分为6型,其严重性逐渐加重,不仅反映了损伤能量的增加,而且有更加严重的预后,而且每一种类型都有明确的手术方案,临床实用性强。Ⅰ型:外侧平台单纯楔形劈裂骨折,常为弯曲和轴向暴力作用结果,常发生于年轻人,属于部分关节内骨折。Ⅱ型:外侧平台单纯楔形劈裂骨折合并压缩骨折,由外侧弯曲暴力联合轴向压力负荷引起,常发生于30岁以上患者,属于部分关节内骨折。Ⅲ型:外侧平台单纯压缩性骨折,损伤机制与Ⅱ型相似,常见于30~40岁患者,压缩可能波及关节面任何一个部分。Ⅳ型:内侧平台骨折,可能是劈裂或劈裂压缩骨折,是由内翻或轴向暴力引起,它有一个典型的髁间嵴或前交叉韧带附着点周围的骨折,较外侧平台骨折少见。Ⅴ型:内外侧平台劈裂的双髁骨折,通常是单纯的轴向暴力作用于伸直位膝关节的结果,可以产生不同程度关节内压缩和髁部移位。Ⅵ型:关节面骨折合并将胫骨髁从骨干部分离开来的干骺端骨折,常常表现为明显的关节破坏、粉碎及压缩伴胫骨髁移位,并伴有膝关节周围组织损伤或神经血管损伤。

  3.3 手术时机及手术指征 手术时机主张根据骨折类型及全身情况而定。开放性损伤一般主张在全身状况许可的情况下争取在8 h内进行,若有骨筋膜室综合征和血管神经损伤应立即手术;一般情况下闭合性骨折伤后肿胀并不明显,可在局部软组织创伤反应达高峰期前进行手术,切开复位内固定手术可及时清除关节腔积血,骨折复位后可减轻组织压迫,并能安放负压引流有助于组织水肿消退及预防骨筋膜室综合征,从而避免延误病情。若伤后肿胀明显者,可于伤后7~14天待软组织及关节囊肿胀消退及创伤反应消除后进行,过早手术由于局部损伤正值创伤反应的高峰期,出血多,手术难度大,也难以获得满意的显露,容易出现皮肤缝合困难、愈合不良、坏死甚至骨筋膜室综合征等并发症。Hokonen等[4]总结出胫骨平台骨折的手术指征为:(1)胫骨外侧平台向外倾斜>5°,或关节面塌陷>3 mm,或平台增宽>5 mm;(2)除裂纹骨折外的所有内侧平台骨折;(3)外侧平台倾斜的双髁骨折;(4)内侧倾斜的双髁骨折;(5)除裂纹骨折外的所有纵向压缩性骨折。本组患者均符合上述手术指征,并严格控制指征。

  3.4 手术方案的选择 根据胫骨平台骨折类型选择手术切口,是目前多数学者的共识[5~7]。Schatzker Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折采用膝前外侧切口,Ⅳ型骨折采用膝前内侧切口,Ⅴ、Ⅵ型骨折采用胫前正中直切口或内外侧联合切口。按照不同的Schatzker骨折类型,术者可以根据分型对手术入路、复位方法以及内固定的选择做出相应的决定。胫骨平台骨折Schatzker分型:Ⅰ型为单纯楔形劈裂骨折,常见于年轻患者,可用两枚松质骨螺钉固定。Ⅱ型为劈裂合并压缩骨折,多见于老年患者,用松质骨螺钉或外侧皮质支撑钢板固定。Ⅲ型为单纯压缩性骨折,容易发生于骨质疏松患者,关节面应植骨垫高,外侧皮质用支撑钢板固定。Ⅳ型为内侧平台骨折,常累及髁间嵴,应切开复位,内侧支撑钢板和松质骨螺钉固定。Ⅴ型为双髁骨折,两侧胫骨平台劈裂。双髁用支撑钢板和松质骨螺钉固定。Ⅵ型为关节面骨折伴有干骺端和骨干分离的平台骨折,应用内外侧支撑钢板和松质骨螺钉固定。

  3.5 骨折的复位、固定及植骨 大多数学者认为手术是治疗胫骨平台骨折的有效手段,可获得良好疗效,胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位、坚强内固定和塌陷骨折复位后的有效植骨被认为是胫骨平台骨折的复位三要素[8]。刘岗、石永强等[9,10]分析认为胫骨平台骨折属关节内骨折,并探讨了胫骨平台骨折的治疗方法及效果,认为理想复位,可靠内固定,早期不负重训练是膝关节功能恢复的关键。同时牢固的内固定和塌陷骨折复位后的植骨又有助于维持解剖复位。笔者认为骨折的复位,首先根据术前检查术者必须对骨折区有全面整体的综合分析,了解主要骨折块的部位、大小、移位程度、关节面塌陷粉碎程度;其次设计好骨折复位的顺序和步骤。将胫骨平台骨折区域复位后,先用多枚克氏针临时固定,然后用C型臂X线机多角度透视,确定复位满意后再进行内固定(需植骨者植骨)。复位后,Schatzker Ⅰ型行松质骨螺钉内固定即可,若其骨折块较大且粉碎,又有骨质疏松存在时,则应使用外侧支撑钢板固定;Ⅱ型塌陷超过3~5 mm或存在膝关节不稳,使用冲击器从关节软骨下方撬拨将骨折块整块抬起复位,并在干骺端不断锤击植骨保持抬高复位的关节面骨块高度,用松质骨螺钉固定骨折和外侧皮质支撑钢板固定;Ⅲ型如塌陷严重或应力下显示外翻不稳定,予以植骨,植骨后外侧皮质用支撑钢板保护;Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型行支撑钢板加螺栓、螺钉固定。除SchatzkerⅢ型骨折可行开窗植骨,其他类型胫骨平台骨折需植骨者,可将胫骨平台侧方破裂皮质骨块掀开,能清晰地显示植骨床和关节面,用松质骨或人工骨填压植骨,再将侧方皮质骨块回压复位。术中注意要在半月板下方横切开关节囊,并将膝关节内翻或外翻,半月板拉钩牵开半月板,从半月板下清楚的显露胫骨平台关节面,以便术中观察,将塌陷的关节面撬拨植骨,更好地复位骨折。特别强调的是,关节腔不能遗留碎骨片,撬拔复位必须轻柔,不能明确固定的游离小碎骨片必须取出。如果半月板部分撕裂,可用5-0/6-0可吸收丝线修复,尽量保留,若损伤严重无法修补者则可切除。

  3.6 术后功能锻炼及负重 胫骨平台骨折是关节内骨折,术后外固定制动时间过长,将直接导致膝关节周围软组织挛缩、纤维化及股四头肌萎缩黏连,从而导致关节僵直,甚至出现创伤性关节炎,故术后应根据骨折固定牢固程度、愈合情况及膝关节周围软组织(内外侧副韧带、交叉韧带)损伤情况决定固定时间和指导膝关节功能康复锻炼[11]。早期正确的功能锻炼有利于关节内血肿吸收、减少关节黏连,促进关节的研磨及恢复关节面的平整。对内固定牢固者,术后一般不用外固定,术后3~5天行CPM膝关节功能锻炼,4周后扶拐不负重锻炼,8~12周后逐渐负重行走。对于严重粉碎性骨折内固定欠牢固者,予以长腿石膏托或支具外固定2~3周后行上述功能锻炼,负重行走时间根据骨折愈合程度决定,若过早负重可导致关节面塌陷,甚至内固定断裂。伴有交叉韧带、半月板及侧副韧带损伤者外固定时间应适当延长,固定期间坚持行股四头肌主动收缩锻炼。

【参考文献】
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  5 赵铭,郑启新,李敬忠.外侧支撑钢板加压螺钉系统治疗胫骨平台双髁骨折.中国矫形外科杂志,2006,14(4):249-251.

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  7 徐滋代,慕宏杰,刘云鹏,等.胫骨平台复杂骨折内固定手术方案设计正误剖析.中国矫形外科杂志,2007,15(14):1107-1108.

  8 张贵林.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析.中华骨科杂志,2000,20(4):251.

  9 刘岗,张进禄,周东升,等.胫骨平台骨折的治疗和术后并发症的预防.中国矫形外科杂志,2003,11(19-20):1309-1311.

  10 石永强,俞强,王宝.胫骨平台骨折的治疗.北京医学,2001,23(6):341-343.

  11 Weigel DP,Marsh JL.High-energy fractures of the tibial plateau.Knee function afterlonger follow-up.J Bone Joint Surg(Am),2002,84:1541-1551.

  

作者: 唐跃先,何川生,邹 文,周鹏程,朱美忠 2011-6-29
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