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【摘要】 目的 探讨鼻骨骨折伴鼻中隔偏曲在鼻内镜下行鼻中隔矫正术联合鼻骨复位的临床应用价值。方法 回顾性分析186例鼻骨骨折伴鼻中隔偏曲经鼻内镜下行鼻中隔矫正术联合鼻骨复位术治疗的情况，对手术方式、效果、并发症防治措施等进行分析。结果 186例中6例鼻中隔于近鼻顶处轻度偏曲(3例有轻度鼻塞)。1例鼻中隔前端穿孔。手术后无鼻中隔脓肿、血肿等并发症。结论 鼻骨骨折伴鼻中隔偏曲在鼻内镜下行鼻中隔矫正术联合鼻骨复位术具有直视下操作，手术精确[1]，并发症少，微创，同时解决鼻骨复位及防止鼻中隔偏曲二期手术的特点。
【关键词】 鼻内镜;鼻骨骨折;鼻中隔;偏曲;矫正;剥离
鼻骨骨折为耳鼻咽喉科常见的外伤，常伴有外伤导致的鼻中隔偏曲。鼻中隔偏曲为鼻科常见疾病，与鼻窦炎的发生、鼻腔出血、鼻源性头痛、鼻腔通气障碍有相关性[2]。现将我科2002年8月—2008年12月经鼻内镜下鼻中隔矫正术联合鼻骨复位术治疗186例鼻骨骨折伴鼻中隔偏曲的临床资料报告如下，试对提高疗效，防治并发症的方法进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者186例，男152例，女34例，年龄16～56岁，平均年龄30.2岁。其中鼻中隔黏膜明显破损53例，鼻中隔软骨碎裂外露27例，所有患者均经鼻内镜检查。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 术前抗生素治疗3～5天，同时应用减充血剂每天2次，摄鼻骨侧位片、鼻窦CT(水平位)、血液及生化相关检查，术前剪鼻毛，高血压及心脏病患者经内科会诊治疗平稳。
1.2.2 方法 所有病例均采用局麻(表面麻醉+局部浸润麻醉)。浸有1%丁卡因40ml+肾上腺素4mg的棉片表面麻醉鼻腔黏膜2次，1%利多卡因及0.75%布比卡因混合液行蝶腭神经节阻滞，鼻中隔黏膜下浸润麻醉。取偏曲侧killian切口，自黏—软骨膜及黏—骨膜下剥离。切口前1mm切开软骨，同法剥离对侧黏膜。平行于鼻顶和鼻底用鼻甲剪剪断软骨，自软骨与骨交界处尽量剥离出一方形软骨，取出以备修补黏膜破损导致的穿孔用。鼻中隔多关节咬骨钳咬除偏曲的筛骨正中板、犁骨、上颌骨和腭骨鼻嵴。黏膜破损导致对穿时可以缝合黏膜裂口。查无偏曲(见双侧中鼻甲根)后，用鼻骨复位器行鼻骨手法复位。止血后庆大霉素80mg冲洗术腔，缝合切口2针，用浸有湿润烧伤膏的凡士林纱条填塞鼻腔。
1.2.3 术后处理 全身应用抗生素治疗3～5天，止血剂1天。术后24h抽纱条，术后5天拆线。
2 结果
186例中6例鼻中隔于近鼻顶处轻度偏曲(3例有轻度鼻塞)。1例鼻中隔前端穿孔。手术后无鼻中隔脓肿、血肿等并发症。
3 讨论
鼻骨骨折伴有鼻中隔偏曲以往先行鼻骨复位术而未行鼻中隔矫正术。临床上经常遇到的鼻中隔偏曲大多数有鼻外伤史。鼻中隔偏曲常可引起临床常见的鼻出血、头痛、继发鼻窦炎。鼻中隔向一侧偏曲时，不仅同侧鼻腔狭窄，通气引流功能障碍，而且对侧下鼻甲、中鼻甲代偿性肥大，同时伴钩突、筛泡黏膜增生肥厚，筛漏斗狭窄，引起窦口鼻道复合体通气引流障碍。Wigand及许庚认为：只要有鼻中隔偏曲，应当同期予以矫正[3]。我们将这种观点延伸后应用于鼻骨骨折伴有鼻中隔偏曲的患者，解决了二期行鼻中隔矫正术的问题，有效地防止了继发鼻窦炎的发生。
术中体会及防止并发症措施：(1)浸润麻醉时宜在鼻中隔根部骨膜下开始，注射时药液能充起骨膜形成波浪样隆起为最佳，这样可以起到“水分离”的效果，利于剥离。(2)偏曲侧Killian切口应自鼻顶至鼻底上颌骨嵴近下鼻道处，利于降低切口张力防止剥离过程中造成黏膜穿孔。(3)严格在黏-软骨膜、黏—骨膜下紧贴软骨和骨面均匀剥离[4]。(4)弃用鼻中隔回旋刀改用鼻甲剪、剥离子、枪状镊取出软骨避免黏膜损伤。(5)出血多者可用吸引器同时吸血加剥离。(6)鼻顶处去除软骨应足够，以防仍有偏曲压迫中鼻甲。(7)去除上颌骨鼻嵴时多见骨缝中搏动性出血，咬骨钳夹闭2min可止。(8)术腔应仔细检查无棉片碎屑后方可填塞。(9)鼻中隔黏膜破损处应加以保护，必要时加以缝合。(10)术后鼻腔填塞改为24h。减轻病人因填塞导致的头痛及呼吸困难。以往填塞时限为48h，我们通过实践证实24h已经足够，这与手术中彻底止血及湿润烧伤膏具有抗炎、促进愈合的作用相关。(11)术后应重视随访和鼻腔清理工作，本组1例穿孔患者术前鼻中隔黏膜已有破损，而术后未能及时随访复查清理鼻腔，最终导致穿孔发生。
以往的鼻骨骨折仅仅是行鼻骨骨折手法复位，常遗留鼻中隔偏曲问题，有时可以造成继发性鼻窦炎。鼻内镜下鼻中隔矫正术联合鼻骨复位始终在明视下操作、手术精确、并发症少、不用二期行鼻中隔矫正术，符合现代微创、鼻整形的要求。
【参考文献】
1 韩德民，周兵.鼻内窥镜外科.北京：人民卫生出版社，2001：140.
2 田勇泉，孙爱华.耳鼻咽喉科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2004：64-65.
3 王荣光，许庚，郭宝煌.鼻内窥镜手术图解.北京：解放军出版社，1998：56.
4 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，2000：196.