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【摘要】 目的 通过胸部小切口下射频消融肺癌肿块，同时加区域淋巴结清扫术，评价该项技术在肺癌治疗中的临床意义。方法 针对不能耐受外科手术的肺癌或肺转移癌患者，采用小切口，直视下对实体瘤行射频消融术，同时对胸腔及纵隔淋巴结行清扫术。观察患者治疗术后机体恢复及肿瘤转归。结果 行非损伤小切口下射频消融肺癌加纵隔胸腔淋巴结清扫术手术时间短、术后恢复快、实体瘤完全消失，肿瘤复发率与传统开胸术差异无显著性。结论 胸部小切口下射频消融治疗肺癌是一项具有临床实用价值的技术。
【关键词】 小切口;射频消融;肺癌
Analysis on radiofrequency ablation of small incision in chest for lung cancer
ZHAO Shu-guang,ZHOU Qian-jun. Department of Cardiothoracic Surgery,Shanghai Yuanda Heart Hospital,Shanghai 200235,China
Objective Through small incision in chest with radiofrequency ablation for lung cancer and cleanning up lymph nodes without damage incision,to evaluate its clinical meaning in lung cancer therapy.Methods the lung cancer or pulmonary metastasis cancer who can not tolerance the operation received the radiofrequency ablation directly and clean up the lymph nodes under quadrate muscle, and we evaluated the body recovery and cancer prognosis of the patients. Results The time of radiofrequency ablation on lung cancer and cleanning up lymph nodes under quadrate muscle without damage incision was shorter,and the body recoveried faster,the bulk cancer disapeared and without higher recurrence rate than traditional operation.Conclusion Radiofrequency ablation on lung cancer and cleanning up lymph nodes under quadrate muscle without damage incision is a practical clinical technique.
[Key words] little incision; radiofrequency ablation; lung cancer
肺癌外科已走过70多年的历程。已由传统后外侧切口肺癌根治向胸腔镜及微创切口发展，避免了术后伤口疼痛，呼吸运动及上肢肩部活动障碍等严重并发症。随着现代科技的进步，各种新型治疗手段也不断涌现，射频消融(Radiofrequency Ablation,RFA)是应用消融电极，通常在超声或CT引导下经皮穿刺进入实体肿瘤组织，通过加热的温度来杀灭肿瘤病变组织发生凝固性坏死，从而达到局部消除肿瘤组织的目的[1]。目前80%左右的患者确诊时肿瘤已无法成功切除，其中约85%为非小细胞肺癌(NSCLC)，因此利用了射频消融技术的优点，同时采用了微创小切口，以确保瘤体消除及区域淋巴结的清扫，术后加以化疗。旨在延长患者生命的目的。
1 资料与方法
1.1 研究对象 临床选取10例患者，男女各5例，中位年龄(55.2±11.3)岁;中央型肺癌4例，周围型肺癌6例;术前纤维支气管镜或肺穿刺活检取得病理。病理组织分型：腺癌2例，鳞癌8例，按UICC国际NSCLC分期标准属于Ⅲ期或Ⅳ期者;并认为已经失去开胸手术切除机会。
1.2 仪器设备及参数 射频消融治疗采用美国RITA1500射频发射器，发射频率460kHz，最大功率250W，RITAStarBurstXL电极针，由九根微电极组成，其中五根电极利用电偶原理实时显示消融点温度，微电极展开后最大直径2.5～5.0cm(可调)。利用RITA专用软件可同时记录治疗过程中的功率、阻抗以及5个消融点的实时温度。
1.3 治疗方法
1.3.1 侧方肌肉非损伤切口 病人体位同后外侧开胸，乳房下皱襞腋前线到肩胛角下缘做皮肤切口，做皮下皮瓣解剖游离前锯肌前缘及整个背阔肌体，背阔肌后拉同法松解前锯肌，使之可以向前拉开，并松动背阔肌及前锯肌，使之与胸壁分离，切开确定的肋间隙至足够长度，用单片胸腔牵开器将肋间撑开，第2个牵开器与第1个牵开器成直角放置，用以牵开背阔肌和前锯肌，暴露胸腔肺组织。
1.3.2 射频消融 直视下确定肿瘤位置、大小及周边结构，将RITAStarBurstXL电极针插入瘤体，确认无误后，将电极从2.5cm、3.5cm、5cm分次从针鞘退出，呈伞状张开分布于肿瘤内，按2.5cm，70℃10min;3.5cm，80℃ 5min;5cm，90℃ 5min给予射频序贯治疗，初始功率30W，以后如果实际功率大于设定功率时将设定功率增加10W，最大至90W;对于直径>4cm者，需根据肿瘤的立体构象行多点治疗，尽量使消融范围超过肿瘤1cm。射频消融结束后对胸腔及纵隔淋巴结行清扫术。一周后做增强CT扫描，复查肿瘤标志物。
1.4 疗效评价标准 采用WHO实体瘤近期客观疗效判定标准：分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、无变化(NC)和进展(PD);分别于手术后1周、1个月、3个月、6个月行CT检查观察瘤体改变情况。随诊观察患者生存期确定从第一次射频治疗或化疗开始计算，至死亡或末次随访时间结束。
2 结果
10例病人术后早期可坐起活动，无明显胸部切口疼痛，无上肢肌活动障碍，可自主咳嗽咳痰，术后3天均下床活动。消融后早期病灶水肿影像检查肿瘤体积增大，一般于3个月后开始缩小，6个月可见局部瘢痕样组织形成。病例中CR 3例，PR 6例，NC 1例。癌胚抗原(CEA)不同程度下降8例，占80%，有效率(CR+PR+NC/CR+PR+NC+PD)为100%。随访时间3年， 1年生存率80%，2年生存率60%，3年生存率30%。并发症及不良反应为气胸、出血及非特异性炎症反应等，给予对症处理。
3 讨论
射频消融治疗作为一种新疗法，近年来才用于肺癌的治疗，目前国内外有报道采用B 超或CT引导下行肺部肿瘤治疗术，取得了可喜的成果，然而也有不足之处，比如术中发生气管、血管破裂，需紧急开胸处理，术中纵隔及胸腔可见转移淋巴结无法清除等。 目前Ⅲ及Ⅳ期非小细胞肺癌的患者，在排除手术可能的情况下，多采用以铂类为主的联合化疗方案进行治疗。Ⅲ期非小细胞肺癌中位生存期为13.6个月，单纯化疗时Ⅳ期非小细胞肺癌中位生存期为34周[2];射频消融加热到45℃～50℃时，肿瘤细胞内蛋白质变性并发生凝固性坏死，DNA解聚;肿瘤细胞死亡。 而子电极的局部温度能达到90℃，两子电极间的中间部分温度可达到60℃，从而保证毁损范围可达5.0cm3，确保局部肿瘤细胞的灭活[3];个别病例中，肿瘤靠近血管的病变组织，由于血液的快速流动将射频产生的热量带走，可能会降低对局部组织的消融灭活作用，同时靠近肺门的部分不能彻底消融，具有活性的瘤细胞残留。因此Pennathur等强调选择患者肿瘤应远离肺门和距离大血管1cm以上[3]。此外，布针位置与计划针道的偏移造成肿瘤组织的遗漏也是降低疗效的主要原因。因此在直视下进针有比CT等设备引导进针更确实的效果。肿瘤标志物的下降也是一个很敏感的观测指标，本组患者在射频消融后CEA明显降低;所有患者手术后均感到术前的不良症状好转或消失。
在本组病例中，因不需要得到肺癌根治术一样的充分暴露切口，因此采用了损伤较小的侧方肌肉非损伤小切口，这一切口可以满足对肺癌实体瘤的射频消融，同时也满足对术中并发症的应急处理和区域淋巴结的清扫。该切口与传统后外侧开胸切口不同的是它保留了背阔肌和前锯肌的完整性，患者术后上肢活动不受限制，也能够忍受咳嗽带来的疼痛。因此对患者术后的恢复较为有利。
对于Ⅲ及Ⅳ期非小细胞肺癌的治疗，很多已不具有手术的可能性，这类患者多采用以铂类为主的联合化疗方案进行治疗。但Ⅲ期非小细胞肺癌中位生存期为13.6个月，单纯化疗时Ⅳ期非小细胞肺癌中位生存期为34周;结果并不乐观[4]。采用射频治疗加区域淋巴结清扫和化疗及局部放疗相结合，对可以达到局部治疗与全身治疗相结合，也符合肿瘤综合治疗的原则。对延长患者生存时间、提高生活质量方面有重要意义。
【参考文献】
1 王秀利，王远东，王建，等.中老年晚期非小细胞肺癌射频损毁治疗与化疗的临床比较.临床肿瘤学杂志，2003，8(6)：405-407.
2 李勇，张湘茹，孙燕.非小细胞肺癌的化疗进展.癌症进展，2006，4(4)：333-341.
3 Fisher MD，Orazio A.Concurrent Chemoradiotherapy followed by consolidation docetaxel in stage llIB non small-celllung cancer(SWOG9504).Clin Lung Cancer，2000，2(1)：25-26.
4 PennathurA，Luketich JD，Abbas G，et a1 Radiofrequency ablation for the treatment of stage I non-small cell lung cancer in High-risk patients.J Thorac Cardiovasc Surg，2007，134(4)：857-864.