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【摘要】 目的 运用温阳强肾活血消银方对肾阳虚衰瘀血内阻的寻常型银屑病的临床治疗观察，探讨其治疗机制。方法 将符合上述中医证候分型的72例患者，在心理疏导治疗的基础上，随机分成治疗组和对照组。对照组用复方丹参注射液治疗;治疗组在对照组的基础上加用温阳强肾活血化瘀中药;两组均治疗2个月。比较两组前后MCV、MCH 、MCHC 、RDW 等检验指标。结果 与治疗前比较，对照组MCV、 MCH、 MCHC明显升高，差异有显著性(P<0.05)，RDW变化不明显(P>0.05)。治疗组各项指标均显著上升，差异有显著性(P<0.05)。两组治疗前后比较，各项差异均有显著性(P<0.05)。结论 温阳强肾、活血化瘀法治疗银屑病疗效确切，观察其机理可能通过活血化瘀改善微循环，改变细胞形态，降低血液黏度，促进氧化和增强机体免疫力，抑制表皮细胞增殖，从而达到治疗目的。
【关键词】 活血化瘀;温阳强肾;寻常型银屑病;中医药疗法
我们2006年5月—2009年11月对住院期间36例寻常型银屑病患者采用温阳强肾、活血化瘀法治疗的临床疗效进行观察。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 72例均为银屑病医院门诊和住院患者，按随机数字表法分为治疗组36例和对照组36例。对照组男20例，女16例;年龄35～70岁，平均(48.2±7.6)岁;银屑病病程6～21年，平均(8.2±1.5)年;并发症：高血压10例，高血脂症21例，冠心病史9例。治疗组男18例，女18例;年龄32～69岁，平均(48.7±7.5)岁;银屑病病程5～26年，平均(7.9±1.3)年;并发症：高血脂症21例，高血压17例，冠心病10例。两组资料在治疗前经统计学比较，差异均无显著性(P>0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1 银屑病的诊断标准 符合1997年制定发布的《中药新药临床研究指导原则》。
1.2.1.1 银屑病的诊断标准 (1)皮损以红丘疹、斑丘疹和大小不等的红色斑块为主，覆有多层干燥银白色鳞屑，刮除鳞屑和薄膜后，有点状出血(血露现象)。(2)皮损形态可分为点滴状、钱币状地图状混合状等多种类型。发生在头皮毛发呈束状;发生在指甲呈顶针样改变或发黄变厚。急性期可有同形反应。
1.2.1.2 临床分期标准 (1)进行期： 发病迅速，新皮疹不断出现，可有同形反应。(2)静止期：无新发丘疹，原皮损无明显变化。(3)消退期：皮损变薄，颜色变淡，鳞屑明显减少，直至皮损消退，皮肤光滑。
1.2.2 中医证候标准 寻常型银屑病属于中医的白疕。主症：皮肤出现红疹或斑疹，并覆盖有银白色鳞屑。中医辨证分型为肾阳虚血瘀证，表现为：皮肤瘙痒、干燥脱屑，口干不欲饮，舌质暗红或有瘀点，脉象多细弦或涩。
1.3 选择标准
1.3.1 纳入标准 72例均符合上述银屑病的诊断标准及中医证候分型。
1.3.2 排除标准 有严重并发症，心肾功能障碍者。
1.3.3 中止观察标准 近期4周内服用过糖皮质激素，并停药或出现停药反应者。口服抗肿瘤药物或清热解毒药物停药两周者。按照无效病例不列入观察范围病例。
2 方法
2.1 治疗方法 两组均予以健康教育及心理疏导导。
2.1.1 对照组 复方丹参注射液16ml加 5% 葡萄糖注射液250ml(上海中西制药，国药Z20027937)，每日1次，连用20天。
2.1.2 观察组 在对照组的治疗基础上加温阳活血消银方(七仙方)，药用：荆芥24g，防风 24g，麻黄9g，桂枝12g，当归18g，川芎18g，党参18g，白术24g，鸡血藤24g，丹参24g，红花12g，肉桂9g，干姜9g，甘草9g，合并便秘加桃仁、郁李仁;合并高血脂加桃仁、红花;合并高血压酌减麻黄，加杜仲、天麻;合并冠心病加郁金、枳壳。每日1剂，分2次水煎服。20天为1个疗程。
2.2 观察指标 于治疗前1周采静脉血2ml注入抗凝管(含EDTA-K2 3.6mg)中混匀用日本MEK-6318血液分析仪测定平均血红蛋白量(MCH)、平均红细胞体(MCV)、平均血红蛋白浓度(MCHC)、红细胞平均体积分布宽度(RDW)。所用试剂均为与仪器相配套的试剂。以上检验均在本院化验室进行。
2.3 统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验。
3 结果
3.1 疗效评定标准 按瘙痒、红斑、浸润、鳞屑及面积作银屑病面积和严重程度指数(PASI)评分。临床痊愈：PASI较治疗前下降90%以上;显效：PASI下降70%～90%;有效：PASI下降50%～69%;无效：PASI下降<50%。痊愈、显效、有效合计计算总有效率。
3.2 治疗结果 治疗组36例，显效9例，有效19例，无效8例，总有效率77.78%;对照组36例，显效4例，有效14例，无效18例，总有效率50%。两组总有效率比较差异有显著性(χ2=4.86,P<0.05)。
3.3 两组治疗前后MCV、MCH、MCHC、RDW比较 见表1。从表1中可以看出，与本治疗组治疗前比较，对照组明显升高，差异有显著性(P<0.05)。治疗组各项指标均显著下降，差异有显著性(P<0.05)。两组治疗前后比较各项指标差异均有显著性(P<0.05)。患者全血黏度、血浆黏度和血细胞比容等指标均较治疗前显著降低(P<0.05)。
3.4 不良反应 2例服药期间出现大便次数增多，均可耐受未影响治疗观察。偶尔有皮肤红肿、瘙痒，头痛、恶心等不适。表1 两组治疗前后MCV、MCH、MCHC、RDW比较 (x±s)
4 讨论
银屑病病因至今尚未完全明了，各家学说不一。中医称之为“白疕”。诱发因素较多，病机变化复杂。初期为血热、实证;日久为阳虚、血燥，反复发作，缠绵难愈。但“血分有热”贯穿着白疕的始终，多以血热、血虚、血瘀立论，采用清热凉血、养血润燥、活血化瘀的治疗方法。注重强调辨证论治。荆夏敏等提出了“血热是假象，血瘀是本质”的新观点[1]。认为血瘀证是银屑病的主要病机，无论外感或内伤致使血热毒邪郁滞肌肤，气血运行不畅，与瘀血内阻致病，临床多见皮损经久不退，鳞屑基地浸润肥厚，薄膜现象和出血现象明显;兼症：面色晦暗，口干不欲饮，舌质暗红或有瘀点，脉象多细弦或涩。
研究认为：银屑病患者存在微循环障碍和血液流变学异常。银屑病与机体的免疫功能紊乱有关。现代医学表明，银屑病患者因血液黏度增高，高黏滞状态导致血液动力学改变和血成分异常，造成微循环障碍，使组织器官缺血、缺氧，引起银屑病的发生和发展[2]。药理研究揭示，活血化瘀药具有改善微循环、减少毛细血管通透性、调整血液理化特性和免疫功能等多方面的作用[3]。复方丹参液具有扩张血管，抗凝，活血化瘀，改善血液流变学等药理学效应，在银屑病临床治疗中有较满意的疗效。
温阳活血消银方(系七仙方)由温阳强肾、活血化瘀中药精心组方而成。方由荆芥、防风、麻黄、桂枝、当归、川芎、党参、白术、鸡血藤、丹参、红花、肉桂、干姜、甘草等组成。诸药共奏温阳强肾、活血化瘀之功。药理研究证实：此类中药中红花、丹参、鸡血藤等不但能够有效降低血液粘度，改善血液高黏滞状态，纠正微循环障碍导致的组织器官缺血、缺氧，对血流动力学改变和血成分异常有修复作用;另外，方中人参、鹿茸、肉桂等药有植物样激素的调节作用，通过调节机体的整体状态，改善腺体自身及全身组织的循环代谢功能，增强机体的免疫功能。经服用后本组银屑病患者全血黏度、血浆黏度和血细胞比容等指标均有明显降低，说明该药物能降低血液粘度和改善微循环的作用。而研究活血化瘀必须研究组织氧供[4]。复方丹参注射液内含丹参与降香，按照中医学观点，丹参具有活血化瘀作用，降香则能行气祛瘀。实验证明其能增强小鼠耐缺氧能力，提高其存活率[5]。应用复方丹参液后银屑病患者的MCV降低，一方面会使红细胞变形能力增强，血粘度降低，另一方面较小的红细胞容易通过微血管，使微循环畅通。对照组在降低MCV、提高MCHC方面更为明显。我们的研究发现：复方丹参注射液对血瘀型兼有热证的银屑病患者有较好的疗效。对于肾阳虚患者则要配合温阳强肾方药才能取效。我们的临床实践认为肾阳虚同时伴有血瘀证。治疗组用补肾活血方治疗后，肾虚与血瘀的症状都得到了明显改善。肾虚和血瘀不是孤立存在的，而是相互并存的：肾虚必兼血瘀，血瘀加重肾虚;反过来，瘀血又构成新的致病因素，从多方面加重肾虚的程度，形成恶性循环。运用补肾活血药，提高了大鼠的应激能力，改善了大鼠的微循环障碍，降低了血粘度[6]。
由此可见，肾阳虚与血瘀证有必然的联系，也证实了荆夏敏温阳强肾、活血化瘀治疗银屑病理论依据的合理性，这对于指导银屑病的治疗具有指导意义。
【参考文献】
1 荆夏敏.银屑病理论与实践.太原：山西科学技术出版社,2001：4.
2 王香兰.银屑病中医分型的血液流变学及超微结构相关性研究.中国皮肤性病学杂志，2001，15(3)：146.
3 高炳爱.复方参地汤与迪银片联合治疗慢性斑块型银屑病的疗效评价.中国中西医结合杂志，2001，21.(1)：15.
4 赵连根.研究活血化瘀必须研究组织氧供.中国中西医结合杂志,1992，12(12) ：749.
5 陈新谦.新编药物学,第13版.北京：人民卫生出版社,1992：237.
6 张大宁，多秀瀛 .肾阳虚与血瘀关系的实验研究。中国中医药信息杂志，2006， 13(1)：26-27.