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【关键词】 刮宫术后;闭经;诊治分析
刮宫术后闭经是指人工流产、中期引产或足月分娩后、诊断性刮宫、子宫内膜切除等手术创伤造成的宫腔、宫颈粘连而致的月经量过少或闭经，故又称为“创伤性宫腔粘连”或“损伤性闭经”。或称Asherman综合征[1]。任何造成子宫内膜受损而使肌层组织裸露的创伤均可能造成子宫腔粘连，特别是妊娠时进行宫腔内手术操作，尤其是目前的无痛人工流产术。Asherman综合征是造成不孕的主要原因之一[1]。2008年1月1日—2009年12月31日两年时间本院妇女内分泌科所诊治的29例患者，体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本观察组29例病人均来于门诊。2008年1月1日—2009年12月31日两年时间本院妇女生殖内分泌专科。29例患者均在就诊前有刮宫的病史。其中有人工流产史25例(其中无痛人工流产22例)、中孕引产术后清宫1例、诊断性刮宫术2例、自然流产后刮宫(清宫)1例。年龄17～48岁。
1.2 就诊时间距离手术的时间 患者于术后40～90天不等的时间内由于月经不来潮而就诊。其中26例于刮宫术后2个月内就诊，3例于刮宫术后3个月后才来院就诊。
2 结果
2.1 症状及体征 29例闭经患者中，有周期性下腹疼痛21例，肛门坠胀17例，宫颈剧痛25例，宫体增大21例，附件包块5例。其中19例患者于手术后3～8周出现周期性下腹疼痛伴肛门下坠胀，11例及时来院就诊，8例没有及时就诊，持续一周左右症状渐渐消失，约1个月左右再次出现上述症状。
2.2 辅助检查 29例就诊时除进行常规妇科检查外，分别都进行了子宫附件B超检查、尿或血HCG检查后排除再次妊娠和其他疾病等。
2.3 治疗情况 首次就诊B超没有明确提示宫腔积液者，子宫内膜在0.7cm以上者11例，分别给予黄体酮肌肉注射20mg，每日1次，共5天，停药1周无撤药性出血3例，进行扩张宫颈治疗5例。3例无撤药性出血患者再给予雌、孕激素序贯3个周期，月经均已恢复。5例B超提示宫腔有积液者，给予扩张宫颈后均有约5～10ml粘稠暗红色血液流出，其中1例第2次月经来潮时再次扩宫并安放宫内节育器后治愈。其余13例患者经过妇科检查、B超检查、碘油造影、药物治疗2个月，6例月经恢复，4例安放宫内节育器后，目前月经规律。7例无效后行宫腔镜检查，确诊为宫腔部分或广泛粘连，5例安放宫内节育器，均用人工周期疗法，6例月经逐渐恢复。有1例患者(年龄仅25岁)，经上述所有治疗无效，已经治疗了13个月，月经仍没有恢复，现仍用药。29例患者中经治疗后再次怀孕6例，且妊娠经过良好。
3 讨论
3.1 损伤性闭经的原因 刮宫术后的闭经为损伤性闭经，大多由于宫腔粘连或宫颈闭锁所致，主要原因与手术操作不规范、反复过度搔刮有密切关系。特别是手术操作者不熟练或患者在麻醉状态下，手术者为了规避刮宫不全的风险，吸宫时负压过高，过度搔刮宫壁，吸刮时间过长，吸头或刮匙反复进出宫口及带负压进出宫口，损伤到宫颈管黏膜及子宫内膜的功能层，甚至基底层，使子宫的肌层组织裸露，造成创伤性粘连;其次是感染，如慢性宫颈炎、子宫内膜炎等，可增加粘连的机会或加重粘连的程度。
3.2 诊断 宫腔镜检查是诊断宫腔粘连的金标准。对于有吸宫、刮宫手术史、术后闭经并伴有周期性腹痛、肛门坠胀等主诉，应首先考虑损伤性闭经的可能。妇科检查子宫正常或增大，常有压痛、宫颈剧痛，附件区可有压痛或包块。实验室检查血HCG均为阴性，基础体温双向型，黄体酮注射可无撤药性出血，雌、孕激素序贯治疗亦可无撤药性出血，碘油造影多失败或严重充盈缺损，宫腔镜检查可确立诊断[2]。对于周期性腹痛的患者，简单易行的方法是用探针探查宫腔，但要注意沿着宫腔轴进行，以免发生子宫穿孔。
3.3 治疗 对于经药物、扩张宫颈等治疗方法无效或超声检查明确提示宫腔呈蜂窝状结构者，多采用宫腔镜直视下分离粘连，随后放置宫腔内支撑(金属宫内节育器)加用一定剂量的雌激素和孕激素序贯，都能取得明显的效果并得到治愈。因为刮宫术后的宫颈、宫腔粘连多由近期妊娠子宫机械损伤形成的瘢痕所致，过去常采用药物、期待疗法或再次刮宫或探针扩宫棒分离宫腔粘连等，亦有开腹直视下分离粘连者，但是治疗效果大多不理想。九十年代由于微创手术宫腔镜的广泛应用，宫腔粘连在直视下有针对性地分离或切除宫腔粘连，使患者术后恢复正常月经周期，改善与提高妊娠及分娩结果，因而宫腔镜已成为诊断和治疗宫颈宫腔粘连的标准方法[3]。本观察29例患者中，有7例是通过常规治疗无效后进行宫腔镜明确诊断并治疗。
总之，刮宫术后宫颈宫腔粘连与手术操作者的操作有密切的关系。操作者应该熟练掌握手术操作规程，扩宫时避免用暴力，按顺序扩宫。动作轻柔，即便患者是在无痛状态下。吸管进出宫口不带负压，不要反复过度搔刮宫腔，特别不应该搔刮宫颈粘膜。术前诊断有阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎者应先给予治疗，术后继续抗感染治疗，防止刮宫术后宫腔粘连的发生。
【参考文献】
1 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999：2133.
2 梅晓霞，黄丽英.刮宫术后闭经7例分析.中国妇幼保健，2008，23(30)：4369.
3 夏恩兰.妇科内镜学，北京：人民卫生出版社，2001：169.