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【摘要】 本文总结笔者近几年参与的在临床工作中遇到的几种常见类型的粘连性肠梗阻，在手术过程中根据不同的情况采取了不同手术方法治疗的体会，供今后同行针对类似粘连性肠梗阻患者的手术治疗提供参考。
【关键词】 粘连性肠梗阻;手术中;处理方法
粘连性肠梗阻临床上较为多见，其发生率占各类肠梗阻的20%～40%[1]，其中相当一部分病例需住院治疗。我院自2005年1月—2008年12月，收治粘连性肠梗阻38例，手术17例，占44.7%。现对粘连性肠梗阻手术中多见的几个具体问题，进行总结讨论。
1 肠梗阻粘连的松解方法
粘连性肠梗阻进行解除粘连恢复血运是手术的主要步骤。大多为束带或点片状粘连，松解后梗阻即可解除。应将束带全部解除，切除干净，不能只切一端，而将另一端留于腹腔，导致再度粘连及梗阻的危险。(1)点片状粘连成角引起的梗阻，应先将肠管复位，而后远离肠管处剪断或分离粘连。对粘连广泛的，若能分离开可全部分离，而后行适当的排列术。本组有2例与腹膜粘连紧密，以“宁伤腹膜、不伤肠管”的原则采用锐性分离进入腹腔。(2)在分离中肠管浆膜层的损伤，不应强行缝合，达到浆膜化。因为腹膜或浆膜的缺损，可通过腹腔中漂浮的游离间皮细胞种植到浆膜缺损区而使其迅速愈合，不会形成瘢痕或粘连。本组有1例，第2次手术是在1年内，观察到前次手术分离时使小肠的浆膜层缺损处修复完好。假如只追求浆膜化而强行大块缝合，组织缺血及残留的缝线是造成粘连的重要因素。所以对浆膜层的缺损修复以适当无张力方可缝合，若造成过分紧张应放弃为佳。(3)片状粘连但不造成梗阻的肠管不应强行分离。在分离过程中锐性、钝性分离要灵活应用，酌情处理。
2 高度膨胀的肠腔减压
(1)开腹后高度扩张的肠管，可影响到手术探查，经肠腔减压后可吸出腔内含有的大量细菌及毒素的液气体，并可借减压管注入含抗生素的溶液进行肠腔冲洗，减少毒素吸收，阻止全身中毒症状的发展。(2)在扩张肠管的下端，或坏死肠管需解除之肠段,在肠系膜对侧无血管区肠管上,用Ⅲ号线做荷包缝合,用纱布严密隔离周围脏器，在荷包缝合中间切开肠管，置入橡胶管吸引管,进行电吸减压。吸完后用0.2%甲硝唑溶液250ml注入远端。拔除橡皮管，结扎荷包缝合，并行浆膜层加强，以防漏泄。
3 坏死肠段切除重建肠通道
(1)开腹后见有肠坏死，立即用止血钳阻断坏死肠管血运，以免坏死段毒素及细菌迅速吸收入血，加重全身中毒症状。需行肠切除者，应尽力保留肠管，但应强调不应为了保留肠管而将坏死段切除不完全。(2)本组病例回肠占13例，较空肠粘连多3倍。故可能切除性较空肠大，空肠有较多的绒毛和较大的吸收面积。但小肠下部大量切除更易发生腹泻及营养障碍，应尽量保留回盲瓣，以阻止结肠内容物的反流，又使小肠中消化的食糜不致很快通过，如确须切除回盲部，应尽量保留右半升结肠。(3)广泛性小肠坏死切除者，可用小肠倒置术或肠管环行吻合，以延长食糜在小肠的排空时间，从而增进消化吸收功能。有1例9岁小儿，绞窄性坏死肠梗阻行广泛小肠切除达2.3m，回盲末端仅留12cm，再与回肠端侧吻合，术后半年入学，体重正常，随访3年健在。
4 捷径吻合的方法
由于肠管粘连成团或并发炎症或不能切除的肿瘤及结核所致的梗阻，可行捷径吻合以恢复肠管通道。(1)我们采用术中胃管下达十二指肠，将氧气注入胃管，充气部即为近端;另从肛门插管注氧气，充气部为梗阻远端。术中若粘连分离不开，将上下充气部切除后吻合即可。亦可从胃作切开充气。在梗阻上端切断肠管，将远端关闭，近端与梗阻下方肠管作端侧吻合。对肿瘤(不能切除者)、肠结核或病人全身情况不佳时，亦可作侧侧吻合，但一般情况最好不作侧侧吻合，以免术后可能导致盲瓣综合征。(2)捷径吻合中盲袋解决方法：首先将近端肠管切开，至少游离出10cm，远端肠管切开浆肌层(用刀柄即可推开)，将近端浆肌层与远端黏膜层缝合5cm(即矩性瓣)，在此之下切开远端肠管，与远端作端侧吻合。
5 关于附带切除阑尾的看法
阑尾具备了发育完好的淋巴器官，有重要的免疫功能。阑尾切除了可增加以后恶性肿瘤发生的危险性。术中切除有病变的阑尾无可非议，但正常者以保留为佳。
总之，对于有手术指征的粘连性肠梗阻,只有对术式作出正确的选择,才能使治疗达到最好的效果。
【参考文献】
1 吴在德. 外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000：520-522.