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【摘要】 目的 观察跟腱断裂重建手术的临床疗效。方法 对32例跟腱断裂患者进行重建手术治疗，术后进行随访，随访时间平均20个月，观察患者手术后功能恢复情况，采用Arner Lindholm评分进行评价。结果 按Arner Lindholm评分，优24例(75%)，良6例(18.7%)，差2例(6.3%)。结论 手术治疗跟腱断裂能够取得良好的临床效果，通过严格无菌操作、术中修复跟腱周围组织、牢靠的重建缝合、术后外固定止动和正确的康复锻炼对于跟腱的愈合很重要。
【关键词】 跟腱断裂;重建手术;康复锻炼
跟腱断裂是临床上比较常见的创伤。目前，治疗跟腱断裂的手术方法有很多种，主要包括Lindhlom法、Bosworth修补术、Bunnell缝合法，术后可使患者恢复正常行走功能。我院自1998年5月—2009年12月对病人施行跟腱断裂重建手术，治疗效果满意，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组有32例，男28例，女4例，年龄16～46岁，平均年龄30.6岁，右侧15例，左侧17例，陈旧性断裂6例，新鲜断裂25例，吻合后再断裂1例。陈旧性断裂患者自受伤到就诊的时间为45天～6个月。新鲜断裂在伤后6h内手术。开放性锐器切割伤8例，闭合性损伤24例。跟腱完全性断裂8例，不完全性断裂24例。根据Kuwade分类法：Ⅰ型跟腱部分断裂，范围<50%，共有4例;Ⅱ型跟腱断裂，范围≥50%且修除因损伤而变性坏死组织后跟腱断裂缺损<3cm，单纯断端缝合可以修复，共有12例;Ⅲ型跟腱断裂，范围≥50%且修除因损伤而变性坏死组织后跟腱断裂缺损在3～6cm，共有8例;Ⅳ型跟腱完全性断裂，且修除因损伤而变性坏死组织后跟腱断裂缺损>6cm，共有8例。
1.2 手术方法 在连续硬膜外麻醉下，病人取俯卧位，大腿中部扎气囊止血带，对于开放性损伤，常规清洗消毒创面，仔细清创适当扩创，充分显露跟腱断端并稍加修整，对于闭合性损伤，采用跟腱内侧切口，显露跟腱，清除血块及瘢痕。对于Ⅰ、Ⅱ型断裂，采用膝屈曲30°踝中度跖屈，断端如乱麻状稍加修整后采用7号丝线，行十字交叉缝合或者“8”字交叉缝合。对于Ⅲ、Ⅳ型跟腱损伤，在屈膝30°、踝跖屈30°测量跟腱缺损长度，然后在低张力下行Kellssler缝合跟腱断端，在腓肠肌肌腹与腱膜移行部中间1/3处做倒V字形切口，深度为跟腱的1/2，向下翻转覆盖跟腱断裂处，将此翻转腱瓣用7号丝线垂直褥式缝合，固定到跟腱两断端上形成桥接，翻转处用1号丝线进行腱膜缝合加固。
1.3 术后处理 术后用长腿石膏夹板外固定于膝关节屈曲60°，踝关节跖屈20°位，3周后拆线，换踝关节于跖屈20°位短腿石膏管形再固定3周，术后6周拆除石膏，开始逐渐加强肌力锻炼。需穿4～6 cm高跟鞋，每周去除1 cm至鞋跟完全去除，术后1周开始进行跟腱按摩和热敷，预防跟腱与皮肤粘连。注意3个月不能突然跳跃运动,避免再次跟腱受伤。
1.4 评价方法 Arner Lindholm 评分标准：优：患肢无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围减少<1cm，背伸、跖屈角度减小≤5°;良：轻度不适，行走稍不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿围减少≤3cm，背伸角度减少5°～10°，跖屈角度减少5°～15°;差：患者有明显不适、跛行、不能提踵，肌力明显减弱，小腿围减少>3cm，背伸角度减少在10°以上，跖屈角度减少>15°。
2 结果
本组32例跟腱断裂患者术后均获随访，随访时间为8个月～11年，平均20个月。按照Arner Lindholm疗效判定标准，其中优24例(75%)，踝关节活动范围正常(背屈20°～跖屈45°);良6例(18.7%)，背屈稍受限(背屈10°～跖屈45°);差2例(6.3%)，优良率为93.7%。有1例病人术后3周再次受伤，跟腱再次断裂，再次重建后严格按医生指导治疗和锻炼，无皮肤感染，未发生跟腱再断裂。1例患者出现切口不愈合，坚持换药3个月后瘢痕愈合。
3 讨论
3.1 跟腱的解剖 腓肠肌和比目鱼肌向远侧移行为跟腱[1]，其跟骨止点包括腱组织，一层透明软骨和一小片有骨膜覆盖的骨质。93%的人在跟腱内侧伴随有跖肌腱。跟腱纤维在移行过程中呈90°旋转，其可产生延长与弹力回缩。跟腱干重中胶原占70%，其中近95%为Ⅰ型胶原，少量为弹性蛋白。弹性蛋白在疲劳前可承受200%的拉力。如果腱性组织中弹性蛋白比例较高，则传递到骨骼的力量会明显减少。跟腱胶原纤维捆绑成束状，含有血管、淋巴管及神经纤维。束状纤维再集合成一体，先由腱鞘包绕，再由腱组织包绕，二者之间有一层薄滑膜腔，从而减少摩擦系数。跟腱获得血液供应的途径有三种：肌肉肌腱结合部、周围结缔组织和腱骨结合部。跟腱血液运行在年轻人相对较丰富。跟腱中段血液循环差，主要从腱周组织获得营养。有研究表明[2]，血管密度跟腱中段低于近段。也有研究表明激光多普勒血流计显示跟腱血液运行均匀分布，唯因年龄、性别及负重情况个体差异较大 。每层间有独自的营养血管，层与层之间有血管通行，踝活动时，层与层之间中可有活动，跟腱中的血管数随年龄的增大而逐渐减少。
3.2 跟腱损伤的原因 跟腱断裂可以发生在不同的年龄段，但以青、壮年为主。可分为直接暴力损伤和间接暴力损伤。直接暴力损伤主要以锐器割损伤致使跟腱断裂，多为开放性损伤，以跟腱横断裂为主，本组中有8例，占25%。间接暴力损伤多为闭合性损伤，多由于突然剧烈跳跃运动、高空坠落后导致的跟腱撕裂伤，本组中有16例，占50%。剧烈运动过程中钝器碰撞跟腱亦可造成损伤，本组病例中7例，占21.9%。本组病例中1例跟腱修补术后发生再断裂，占3.1%。
3.3 跟腱断裂的诊断 开放性跟腱断裂根据局部临床表现诊断并不困难，但是闭合性损伤存在误诊率，Maffulli 报道误诊率为30%，闭合性跟腱断裂的临床表现为：跟腱部有肿胀、疼痛，足跖屈无力，不能站立行走。检查时均可触及跟腱的连续性中断及凹陷，趾屈力量明显减弱，提踵试验阳性，Thopmson征阳性。误诊主要因为，跟腱断裂后，足跖屈活动不完全消失，因为胫后肌、腓骨肌、趾屈肌仍可做屈趾活动约30%，跟腱断裂后，部分患者仍能站立跛行。通过辅助检查，可提高跟腱断裂的诊断率，减少误诊和漏诊。姚健等证实普通X线片能为跟腱断裂提供诊断依据[3]。超声检查除可提示跟腱有无病变外[4]，还可对病变的位置、范围、性质及其演变过程进行观察是临床检查之首先。MRI亦能显示跟腱断裂，提高诊断率。
3.4 手术治疗方法及疗效 跟腱断裂以手术治疗为主。手术方法主要有Lindhlom法、Bosworth修补术及Bunnell缝合法，改良Kellssler缝合法、倒V腱瓣成形术也取得良好的临床效果[5]。本组中采用的缝合方法，较好的保留了跟腱的血运，跟腱缝合后张力较小，跟腱因有翻转的腓肠肌腱桥接加强了缝合端的抗拉能力，缝合牢靠，再断裂发生率低，并可早期主动跖屈训练，而且尽量保留肌肉组织，该方法能较好解决跟腱较大距离的缺损，并能保留跟腱血运。跟腱愈合受很多方面的影响，要彻底清除血肿、瘢痕，尽量在无张力或张力较小的情况下缝合跟腱，有正确合理的吻合方法，术中尽量少破坏跟腱周围的血管网，术中的无创操作、显露技巧和腱周围组织的修复方法及术后预防性功能锻炼都至关重要。石膏外固定的时间一定要保证，避免再次断裂，术后锻炼要循序渐进。
【参考文献】
1 吴在德，吴肇汉.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社,2004：820.
2 陶杰，丁浩，张雅莉，等.跟腱断裂的修复与疗效.骨与关节损伤杂志，2001，7：313-314.
3 姚健，孙鼎元，王林森.急性跟腱撕裂的X线诊断.中华骨科杂志，2000，20(10)：639-640.
4 曾帆，郑继华，廖冰.超声诊断跟腱断裂1例.中国超声医学杂志，2001，17(2)：136-138.
5 赵强，万千，马海鱼，等.Abraham倒V成形术治疗陈旧性跟腱损伤.中国矫形外科杂志，2004，12(4)：31.