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【关键词】 慢性肺源性心脏病;心力衰竭
慢性肺源性心脏病(肺心病)在我国是常见病、多发病，主要继发于慢性阻塞性肺疾病(COPD)，且随年龄增长患病率增高;肺心病住院患者中，心力衰竭所占比例仅次于呼吸道感染，且有反复出现的特点，严重影响病人生活。患者常存在高黏血症，易诱发或加重心力衰竭[1]。发生率为25%～70%，病死率10%～20%，仅次于肺性脑病，占死亡第2位[2]。本院近5年来采用单硝酸异山梨酯与低分子肝素钙治疗肺心病心力衰竭56例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例56例，均为住院患者，男40例，女16例，年龄45～90岁(平均64岁)。肺心病病史2～25年，反复出现肺部感染及右心或全心衰竭。按美国纽约心脏病协会(1964年)的心功能标准：Ⅱ级23例，Ⅲ级24例，Ⅳ级9例。并排除以下情况：(1)新近手术而创口未愈;(2)活动性消化性溃疡;(3)严重肝肾功能不全;(4)出血或出血倾向;(5)血压超过180/110mmHg。
1.2 方法 常规给予氧疗，改善通气、强心、利尿和控制感染等基础治疗。加用单硝酸异山梨酯20mg加入生理盐水100ml缓慢静脉滴注，滴速控制在8～15d/min，根据血压调整，1次/d，连用10～14天;低分子肝素钙5000IU，q12h，腹壁皮下注射，疗程5～10天。用药前后查血常规、凝血功能、血生化，并观察发绀、咳嗽、痰量、血压、心率、肺部啰音、肝脏大小、尿量等变化。注意穿刺部位、皮肤黏膜、吐泻物及尿有无出血现象。
1.3 疗效判定标准 根据症状体征、心功能划分为：显效：心功能改善2级及以上，呼吸困难及肺部啰音消失或明显好转，肝脏回缩2cm以上，水肿消失。有效:心功能改善1级，呼吸困难减轻，肺部啰音减少，肝脏回缩1cm水肿减轻。无效:经治疗患者病情无好转、加重或死亡。
2 结果
经单硝酸异山梨酯、低分子肝素联合治疗后，显效36例，好转15例， 总有效率达91.07%。部分病例有轻度心率增快、头痛、面红等症状，经减慢滴速，对症处理即可改善。低分子肝素治疗期间，4例患者皮下注射部位有淤点、淤斑,但凝血酶原时间正常，停药后淤点、淤斑自行消退。未发现出血倾向，凝血功能检查均在正常范围内。
3 讨论
肺心病是在肺、胸廓及肺动脉的慢性病变的基础上，由于长期缺氧及二氧化碳潴留，最终肺血管阻力增加，引起肺动脉压力增高，心肌收缩力降低及心排血量下降，最终发生心力衰竭。肺心病基本病理生理是肺动脉高压引起右心室肥大，导致右心衰竭。而肺动脉高压的主要形成原因为肺血管床减少、肺动脉痉挛、血容量增加及血黏度增加。肺心病普遍存在反复肺部感染、低氧血症、酸碱失衡等。肺部感染一方面损伤血管内皮细胞，激活启动凝血机制，使血液呈高凝状态，慢性肺心病患者急性加重期血液处于高凝状态，可能有以下原因:(1)慢性缺氧导致红细胞生成素增加，出现血液流变性障碍，容易导致血栓形成。(2)慢性肺心病患者由于长期组织缺氧导致白细胞、巨噬细胞释放多种炎症介质如IL-1、IL-8、IL-6、INF-α等参与肺泡上皮细胞及血管内皮细胞损害，胶原纤维暴露，刺激血小板黏附和聚集，从而激活凝血反应链。肺心病患者机体高凝状态若进一步发展，导致肺小动脉血栓形成，肺循环阻力增加，加重呼衰、心衰，诱发弥漫性血管内凝血(DIC)，多脏器功能衰竭。故抗凝治疗至关重要，以往应用肝素治疗，因出血发生率高，需要检测凝血酶原时间，临床应用受到限制。低分子肝素钙是通过化学解聚或酶解聚生成的肝素片段，其大小相当于普通肝素的1/3平均分子量介于4000～6500U之间，抗Xa作用强，抗凝血酶作用弱，小剂量不产生血小板减少[1，2]，其还可预防血小板释放5-羟色胺等递质，其具有明显的抗凝血因子Xa活性和轻微的抗凝血酶活性，明显降低血栓素诱导的血小板聚集和纤维蛋白原的水平，减轻高凝状态，防止肺动脉血栓形成，改善微循环，并减少红细胞粘附，降低血液黏稠度，解除支气管痉挛，缓解气道阻力，从而改善通气及低氧血症，减轻或防止肺动脉高压，改善心、肺功能，克服了普通肝素的副作用，生物利用度高，半衰期长，不需要检测凝血酶原时间[3]。应用低分子肝素钙治疗期间，只有4例患者出现皮下注射部位有瘀点、瘀斑，停药后自行消退。故此药治疗肺心病安全、有效。单硝酸异山梨酯为硝酸异山梨酯的主要代谢产物，为新一代的长效硝酸酯类抗心绞痛药物，可通过扩张外周血管，特别是增加静脉血容量，减少回心血量，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量;同时还可通过促进心肌血流重新分布而改善缺血区血流供应而发挥抗心肌缺血作用。该药不仅可以抗心肌缺血，因其同时可扩张外周血管，减少回心血量，降低心脏前后负荷，降低肺动脉高压，从而可改善心、肺功能。
综上所述，单硝酸异山梨酯与低分子肝素治疗肺心病心力衰竭，配合基础治疗，明显改善肺心病的血液微循环障碍，降低肺动脉高压，改善心、肺功能。该组患者总有效率达91%，无明显副作用，值得进一步探讨。
【参考文献】
1 顾剑玲，李昊.低分子肝素钙治疗肺心病的临床观察.河北医药,2005,7:55.
2 马利娟，张凤云，商萍.低分子肝素钙治疗肺心病疗效分析.河南大学学报(医学科学版)，2005，4：51.
3 李春英，扎拥，张玉顺，等.低分子肝素在心血管疾病临床治疗中的潜力.医师进修杂志,1998，21(8)：435-436.