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【关键词】 中下段直肠癌;拖出式结肠肛管;一期吻合术
我国直肠癌多发生在直肠的中下段，近年来发病率在上升[1]，手术是治疗直肠癌的主要手段。为了提高患者术后生存质量，免除腹部永久性造口带来的诸多不便，直肠癌的保肛手术日益受到重视，回顾分析本院2004年4月—2009年4月应用拖出式结肠肛管(直肠末端)一期吻合术治疗中下段直肠癌20例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例，男12例，女8例;年龄39～74岁。直肠肿瘤远端距肛缘5～8cm，肿块浸润>1/2周径6例,<1/2周径14例。术前病检均证实为直肠腺癌，术后肿瘤远端切断面病检未见癌残留，肿瘤均未超出直肠全层，其中肠系膜淋巴结转移4例，术后行CF方案(四氢叶酸钙+5-FU)辅助化疗3～5周期。
1.2 手术方法
1.2.1 腹部操作基本同Miss手术 取左下腹旁正中切口全面仔细探查腹腔，确定能行根治性切除术后，首先结扎肠系膜下动静脉，解离乙状结肠，清扫左侧髂血管前及肠系膜下动脉根部周围脂肪及淋巴结，充分游离肿瘤及直肠远端，直肠后方达尾骨尖至肛提肌平面，直肠前方男性到前列腺尖部，女性达阴道壁上1/2，侧方完全切断直肠侧韧带。此时由于直肠周围已充分游离，其自然弯度消失。肠管完全伸直，可使术前结肠镜测量的肿瘤高度上升3～5cm，距肿块上方10～15cm断乙状结肠，下方3～4cm断直肠，乙状结肠断面用7号丝线暂时荷包缝合，以备牵引。
1.2.2 会阴部手术 取膀胱截石位，先行扩张肛门直至可充分容纳4指，由肛门插入卵圆钳将钳缝或扎于乙状结肠残端，将乙状结肠及直肠外翻拖出于肛门外，拖出后用1/1000新吉尔灭，反复清洗会阴及外翻肠段，并铺无菌巾后，由肛门左侧戳孔留置引流管于吻合口周围，勿伤及肠壁。将乙状结肠与肛管(直肠末端)4号丝线浆肌层及全层缝合。并于吻合口上3～4cm置肛管于肠管内由肛门引出。将肠管回纳腹腔，缝合盆底腹膜及侧腹膜。甲硝唑1.0g及5-FU 0.5g加入1000ml蒸馏水中冲洗腹腔，依层关腔。
1.3 结果 20例均在3个月内排便功能恢复正常，最短1个月内恢复正常，1例术后并发吻合口漏，经保守治疗痊愈，吻合口轻度狭窄2例。本组经随访已生存5年以上8例，能参加劳动及日常工作，术后2年死亡3例，其余9例均健在。
2 讨论
(1)直肠癌主要向上转移，向下扩散很少>2cm，而当远端肠壁内扩散>2cm时原发肿瘤几乎都是分化不良和属DukesC期病例，这些病人即使远端切除5cm亦不能挽救病人生命[2]。因此,近年来许多学者认为肿瘤远端肠段切除3cm已足够。大量资料表明保肛手术的远期疗效丝毫不比腹会阴直肠肛门切除差，术后局部复发率也基本相仿[3,4]。(2)该术式不需要胃肠吻合器，减轻了患者的经济负担，操作简单安全，值得在基层医院推广。(3)该手术于吻合口处放置引流管能有效预防骶前积液从而减少吻合口漏的发生，吻合口位于腹膜外，即使发生吻合口漏，骶前感染不易扩散到腹腔内，只要引流通畅，漏口均有自愈可能。(4)维持正常的肛门排便功能必须保留健全的括约肌功能及完整的感觉反射功能。本术式肿瘤远端必须>5cm，能有效的保留肛管甚至部分直肠，从而保留括约肌的功能及肛管皮肤的感觉反射功能，病人术后排便功能恢复较快。(5)王成锋等[5]指出对分化不良，高度恶性的直肠癌及DukesC期患者不宜行保肛手术，因此该术式主要适用于DukesA、B期及部分Dukes的中高分化腺癌。
【参考文献】
1 俞维萍，陈坤，马心源，等.细胞色素P4502E1，基因PSTI多态，腌制品与大肠癌关系的病例对照研究.中华预防医学杂志，2004,3(38)：162-166.
2 Williams NS.Br J Surg，1938,70:150.
3 Elliot MS.Br J surg,1982,69:273.
4 Williams Ns.Br J Surg,1982,72:595.
5 王成锋，邵永孚，兰忠民,等.直肠癌保肛手术的安全下切缘.中国肿瘤临床,2001,28(3)：188-191.