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【摘要】 目的 观察采用三维适型技术治疗鼻咽癌的疗效。方法 鼻咽癌患者30例， D枕，下颌上抬，利用面罩固定，CT定位，采用三维适型技术。6MVX线治疗,TPS设置计划，使85%等剂量线包括鼻咽及咽旁间隙，脊髓控制在70%线以外。DT50GY后CT扫描再缩野到鼻咽及肿大淋巴结推量至DT70-76GY/35-38F。结果 治疗总有效率为100%。结论 三维适型技术能有效保护周围正常组织，减少周围正常组织的损伤，重复性好，靶区无遗漏，基本达到调强的治疗效果。
【关键词】 鼻咽癌;放射治疗;三维适型技术
鼻咽癌是我国较常见的恶性肿瘤之一，放疗为首选治疗方式，但局部复发和远处转移是治疗失败的主要原因。以往放疗多用画线照射，患者采用侧卧位照射面颈联合野，仰卧位照射颈部前切野[1]。这样的方法势必会出现两野交接处产生放疗剂量的冷点或热点，并存在摆位重复性不高及摆位误差的缺点，会导致部分靶区剂量不足或高剂量区移至正常组织内，引起严重并发症并且复发率增加。单光子加速器在鼻咽癌的治疗中更是存在较大弊端[2]。随着放疗技术的进步，头部面罩固定技术在临床上得到了广泛的应用，目前调强技术是最好的方法[3]，但设备要求高，价格昂贵，国内很多放疗单位做不了。本院2008年以来利用单光子加速器和多页光栅采用三维适型技术治疗鼻咽癌取得了较满意的疗效，现将结果总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 经病理证实为鼻咽癌的患者30例，其中男21例，女9例;年龄33～62岁，平均45岁;病理分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期8例，Ⅲ期13例，Ⅳ期5例;病理分型：低分化鳞癌21例，高分化鳞癌3例，未分化癌6例。
1.2 治疗前准备 病人仰卧位，头部垫小枕，下颌上仰，头及身体的体中线与床平行，按病人面部形状水解塑料，制作好头颈肩部面罩，激光灯对位贴标记金点，然后CT扫描。
1.3 治疗计划 按CT影像勾画靶区，设GTV为鼻咽病变和肿大淋巴结，CTV为鼻咽部和咽旁间隙，使用海博公司的TPS系统,勾画咽旁间隙为CTV1,一般在舌骨水平分开设下颈淋巴结为CTV2,等中心设在舌骨水平。以5野对CTV1适型，具体GANTRY:BEAM1:230度左右，BEAM2:300度左右，BEAM3:60度左右，BEAM4:130度左右，BEAM5:180度、COLL:90度全挡脊髓;BEAM1和BEAM4外侧全挡脊髓。使85%等剂量线包括CTV,脊髓在70%线以外，下颈部设BEAM6机架0度机头90度对CTV2适型，全挡喉和脊髓，设一前切线野利用半野技术与CTV1野相接，均给予DT50GY/25F。然后重新CT定位，只对GTV适型治疗，补量到DT70-76GY/35-38F。
1.4 疗效评价 放疗结束后3个月根据临床及影像检查结果，按WHO标准进行评价。完全缓解(CR)：肿瘤全部消退;部分缓解(PR)：肿瘤消退一半以上;无变化(NC)：肿瘤缩小<50%，或增大<25%;进展(PD)：肿瘤增大>25%。毒性评价按RTOG标准观察急性期放射损伤。
2 结果
2.1 近期疗效 本组CR 23例(76.7%)，PR 7例(23.3%)。NC 0例，PD 0例，有效率100%。
2.2 远期疗效 通过电话及本人复查进行随访。随访时间：在治疗结束后前2年每3个月复查1次。因时间短，所有病人均没复发，1年生存率100%。复发率为0，7例PR病人在1年后的随访中均未变化。
2.4 副作用 口腔黏膜反应：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度的发生率分别为16.7%(5例)、63.3%(19例)、20.0%(6例);骨髓抑制：白细胞变化不大的14例，3000～3900的11例，2000～3000的5例。射野皮肤反应：Ⅱ、Ⅲ度的发生率分别为76.7%(23例)、23.3%(7例)。没有比较严重的口干发生。
3 讨论
放射治疗是鼻咽癌最有效的治疗方法。因鼻咽部解剖结构复杂，周围重要器官多，血管及淋巴管丰富，而肿瘤呈浸润性生长，可向周围及邻近组织和器官侵犯，约40%～80%患者有颈深淋巴结转移[4]。因此，鼻咽癌放疗的靶区形状特殊，呈马蹄掌形，中间脊髓需保护。根据鼻咽癌放疗规范，淋巴结的预防最低要DT50GY/25F,而脊髓受量最大为45GY。所以单光子加速器无法保证靶区剂量的均匀提高。随着放射治疗技术的提高，精确计划、精确治疗得到较快发展。实践证明高强技术对鼻咽癌是最好的。但调强放疗还远没普及，大部分放疗单位还都是单光子加速器，没有电子线，对鼻咽癌的治疗存在困难。而3D-CRT基本都能开展，但治疗计划的制作是个难题，很难对靶区适型。需要特殊方法才行。我们设计的计划能使85%等剂量线包括鼻咽及咽旁间隙，脊髓控制在70%线以外。这样在靶区剂量达到50GY/25F时100%的脊髓受量在39.95GY/25F(按α/β=3算)保证了咽旁间隙的均匀照射，使复发率大为降低。基本达到调强放疗的效果。鼻咽癌在普通照射时通常是面颈联合野对穿照射，在DT40GY时必须保护脊髓[6]。这样就得分成耳前野用X线继续加量，耳后野只有用电子线加量，但是又存在位置固定问题、射野衔接问题、限光筒和铅挡问题也不好解决。单光子加速器就更难了，就只有放弃耳后野部分靶区了。势必造成复发率增加。通过30例病人的实际应用，严格执行规范的剂量递增要求，使复发率和生存率较普通放疗有明显改善。
【参考文献】
1 杨凤超，付庆国，杨海明，等.鼻咽癌调强放疗安全外放边界的临床研究.广西医学，2008，30(4)：494-493.
2 刘泰福.现代放射肿瘤学.上海：上海医科大学出版社，2001：165.
3 王迎选，王所亭.现代立体定向放射治疗学.北京：人民军医出版社，1999：338.
4 胡心传，王者香.1101例鼻咽癌放射疗效及影响疗效因素.中国肿瘤临床，1989，16(1)：23-25.
5 林力.文浩.单纯根治性放疗与放疗联合化疗治疗鼻咽癌的远期疗效分析.中国肿瘤临床与康复，2000,7(4)：49-51.
6 殷蔚伯.肿瘤放射治疗学,第4版.北京：中国协和医科大学出版社,2007.