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【摘要】 目的 探讨重症急性胰腺炎(SAP)非感染性胰腺坏死的手术治疗。方法 回顾分析2004年1月—2009年12月收治的14 例SAP的临床资料。结果 2例放弃治疗，1例于发病后第5天猝死，其余均治愈出院。结论 笔者认为SAP经积极的液体复苏、合理的营养支持、器官功能维护及支持治疗约3周左右，SIRS(全身炎症反应综合征)下调至正常水平，可积极于3周左右进行非感染性坏死组织的手术清除，有效地防止坏死组织继发感染、多器官功能衰竭的发生，阻断了SAP病程的继续发展。
【关键词】 重症急性胰腺炎;非感染性胰腺坏死;SIRS;多器官衰竭
重症急性胰腺炎(SAP)是临床较少见的疾病，发病率占急性胰腺炎的10%～15%左右，病情凶险，死亡率较高，国内文献报道死亡率达30%以上。如何提高SAP的早期救治，阻止病情恶化是SAP诊治的难点，现就2004年1月—2009年12月收治的14例SAP诊治情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组14例，男6例，女8例，年龄26～72岁，中位年龄50岁左右，其中胆源性非梗阻因素并肥胖8例，单纯肥胖无其他诱发因素2例，饮食因素合并肥胖2例，妊娠因素2例(均在剖宫产术中发现胰腺病变)，均有急性腹痛、腹胀、血或尿淀粉酶均有明显增高，血钙均有降低，CT增强扫描14例均有不同程度的胰腺肿胀、坏死灶及局部积液。全组14例早期均有休克征象，合并肾功能障碍11例，肾功能障碍并有呼吸功能障碍7例，并发心功能不全1例。全组APACHE-Ⅱ评分[1]均在8分以上。
1.2 治疗方法 (1)胰腺休息疗法如禁食、胃肠减压、施他宁6mg24h微量泵入和/或善宁0.1mg，ih 6～8h 等抑制胰酶分泌及支持、预防感染等措施。(2)进行器官功能的监测，并给予支持或替代治疗，如早期容量复苏，血压回升后出现少尿或无尿，有肾功能障碍的病人给予利尿;出现呼吸功能障碍的病人进行面罩给氧以及气管切开呼吸机替代治疗等。(3)手术治疗(11例)，术式以坏死组织清除、引流或胆囊切除、胆管探查+坏死组织清除、引流术。
2 治疗结果
放弃治疗2例，1例于发病后第5天猝死，其余均治愈出院。
3 讨论
SAP病情凶险，主要因各种始动因素造成胰酶的不适时活化，胰腺自身消化，胰组织坏死、出血、胰周大量渗出含酶活性的渗液及细胞因子对胰周围组织的侵犯，并进入血液引起SIRS，造成全身多器官损伤，导致器官功能障碍和免疫系统紊乱。
SAP早期均有不同程度的血流动力学紊乱，多合并有休克征，早期应给予足量的晶体溶液和羟乙基淀粉等进行容量复苏，纠正血流动力学紊乱，并加强器官功能的监测，病程早期血管容量不足，血液重分布，最易发生肾功能障碍，一般经积极地容量复苏后给予一定的支持治疗措施均可有效控制，且肺含有大量吞噬细胞，极易造成肺的急性损伤，病程早期出现的反应性胸腔积液对肺的压缩、腹胀造成膈肌活动受限等诸因素均可造成严重的呼吸功能障碍，导致ARDS的发生，早期需积极地呼吸支持治疗，出现多量胸腔积液时要及时抽液，腹胀加重时可自胃管或直肠内注入导泻药物，并动态的监测血气指标，及时有效地进行呼吸替代治疗。
本组2例既往有高血压病史，病程中1例出现心力衰竭，另1例于第5天猝死。SAP病人有基础疾病应重视对原潜在病变脏器的监测、维护并重视原基础疾病的治疗，防止在应激状态下原病变器官的衰竭以及突发事件发生。
现SAP治疗公认的策略是尽量观察，只有当发生感染时才手术，但这个简单的概括不能应付SAP的各种复杂情况。据国内文献资料报道SAP约有40%～71%的病人胰腺坏死组织可发生感染[2]。本组有2例均病程1个月余感染发生后SIRS加重，体温再次升高，腹胀加重，手术引流后病人出现脓毒败血症、呼吸衰竭及DIC发生等严重多脏器功能障碍，处理非常困难，最后家属要求放弃治疗。那么SAP未发生感染，早期能不能手术?认为SAP病人在经积极地液体复苏，合理的营养支持，器官功能的维护、支持治疗约3周左右，SIRS下调至正常水平(心率、呼吸、血压、体温、WBC、C-反应蛋白、SpO2等)，机体内环境趋于稳定，经动态增强CT显示胰腺无灌流现象>30%以上，坏死面积大，胰周侵犯面积广，吸收困难，有可能继发感染者，应积极于3周左右进行手术清除。本组9例均3周左右手术，术中见坏死组织均已软化，分界较清楚，且多已经与胰腺组织分离，清除较易。经早期彻底地坏死组织清除、引流后，有效地防止了坏死组织继发感染、多器官功能衰竭的发生，阻断了SAP病程的继续发展。
【参考文献】
1 沈魁，钟守先，张圣道.胰腺外科.北京：人民卫生出版社，2001：344-345.
2 何跃生,吕新生.重症急性胰腺炎合并深部真菌感染的预防和治疗.中国普通外科杂志,2003,2:82-86.