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【摘要】 目的 对比研究带囊可冲洗气管切开套管与带囊不可冲洗气管切开套管在气管切开患者中呼吸机相关肺炎的发生率。方法 抽取在本院ICU治疗需行气管切开的危重病人50例，随机分成两组，每组25例。实验组患者留置带囊可冲洗气管切开套管，行气管切开切口常规护理并定时气囊上方抽吸分泌物及气囊上方冲洗。对照组患者留置带囊不可冲洗气管切开套管。结果 实验组治疗后及停止呼吸机治疗时VAP发生率明显低于对照组，呼吸机使用时间也明显短于对照组。结论 危重患者应用带囊可冲洗气管切开套管行气囊上分泌物吸引冲洗有利于预防VAP的发生，并显著缩短呼吸机治疗时间。
【关键词】 呼吸机;负压;带囊可冲洗气管切开套管;呼吸机相关性肺炎
由于气管导管使声门和气囊之间形成无效腔，口腔内分泌物及出血易于潴留，在气囊上方形成滞留物，滞留物是微生物良好的培养基。气囊上滞留物的彻底清理对于防止呼吸机相关性肺炎发生非常重要。呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是患者接机械通气(mechanical ventilation，MV)48 h后所并发的肺实质感染性炎症。VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，其发病率高达18%～60%，病死率高达30%～70%[1]。ICU患者病情危重，机体抵抗力低下，极易发生VAP，如何采取切实有效的预防措施，降低VAP的发生率，是提高患者存活率，保证医疗护理质量的重要环节。本科应用带囊可冲洗气管切开套管定期清除气囊上分泌物的方法应用于呼吸机治疗中，使VAP的发生率明显降低，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年3月—2010年3月本院ICU治疗需行气管切开的危重患者50例，随机分成两组，每组25例。实验组患者留置带囊可冲洗气管切开套管，对照组留置带囊不可冲洗气管切开套管。年龄41～83岁，其中男39例，女11例，神经系统疾病患者29例，呼吸系统疾病患者21例。两组患者在性别、年龄、疾病、呼吸机使用时间上均无差异，两组病人均使用美国PB760呼吸机。
1.2 方法 (1)对照组使用直径8mm的普通气管切开套管;给予常规的治疗护理，包括常规抗生素的应用，每2h翻身拍背，气道持续湿化，体位引流，每2h经气切管无菌吸痰后，充分吸引口腔、鼻腔分泌物。(2)实验组使用直径8mm的PORTEX(蓝线气管套管)高容低压带囊可冲洗气管切开套管;在常规护理的基础上每4h应用气囊测压表测压1次，使之压力在2.67～3.34 kPa，在保证气囊充盈的基础上，按无菌原则先吸净气管及支气管内的分泌物，然后吸净口鼻咽部的分泌物，再用20ml无菌注射器通过气管切开套管在背侧开口于气囊上方的引流管吸净气囊上方和声门下方间的潴留物，抽取0.9%氯化钠溶液低压注入4～5ml至气囊上间隙，冲洗后由原管抽出，反复冲洗直至肉眼观察抽出冲洗液清澈为止。
1.3 VAP的诊断标准 (1)机械通气48 h后患者胸片出现新的浸润阴影;(2)支气管分泌物2次培养均为阳性，并分离到同一菌株，同时伴有发热;(3)支气管分泌物增多或呈脓性，肺部可闻及湿性啰音，外周血白细胞总数增高，中性细胞比例增高。患者临床表现符合第1条加第2条或第1条加第3条即可诊断[2]。
1.4 观察指标 两组患者呼吸机使用时间;VAP发生率：于上呼吸机时、治疗后3～5天及停止呼吸机治疗时，使用痰液收集器收集下呼吸道分泌物送细菌培养，床旁胸部X摄片，抽血查血常规情况。
2 结果
观察项目比较实验组在VAP发生率、呼吸机使用时间等各项指标上均优于对照组(P<0.05)。见表1。表1 两组观察项目比较
3 讨论
误吸是目前公认的细菌侵入下呼吸道引发医院HAP的主要感染途径[3]。ICU危重患者因气管插管或切开以及留置鼻胃管，胃反射抑制排空延迟，胃肠张力降低，容易发生误吸，同时，人工气道患者由于口咽部与下呼吸道的屏障直接受到损害，病人口咽部分泌物积存在声门与套囊上方的无效腔内，易引起细菌生长繁殖。经口鼻腔的常规吸痰方法，只能吸出鼻腔及口咽的滞留物，很难将套囊上方的潴留物吸除。潴留物常通过气管切开导管气囊的外壁进入下呼吸道的远端。随着患者的呼吸，一过性气囊压力的下降以及体位的改变、气道管径改变等，这些含高浓度致病菌的分泌物从气囊的边缘流入下呼吸道而引起呼吸机相关性肺炎(VAP)[4]。
使用带囊可冲洗气管切开套管能明显降低VAP发生率，缩短呼吸机治疗时间。通过气囊上冲洗减少了气囊上分泌物的积聚，降低了口咽部及胃肠道定植菌吸入的机会，同时气囊上滞留致病菌(包括革兰阴性杆菌、革兰阳性和真菌)的浓度也明显降低[5]。
本资料显示带囊可冲洗气管切开套管病例中，发生VAP感染率比留置带囊不可冲洗气管切开套管感染率低，两组比较差异有显著性。表明可冲洗气管切开留置导管对预防VAP感染，缩短呼吸机使用时间，减轻患者痛苦有重要意义。
【参考文献】
1 何权赢.呼吸机相关肺炎的流行病学特点.中华结核与呼吸杂志，2001，24(6)：326.
2 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，1999，22(4)：8-10.
3 孙桂霞，赵英，施海丹，等.冲洗气管套管气囊上分泌物对预防呼吸机相关性肺炎的效果观察.中华护理杂志，2006，41(5)：459-460.
4 金正瑞，张兴文，贾丽.气囊上滞留物清除对呼吸机相关性肺炎发生率的影响分析.淮海医药，2008，26(2)：101-102.
5 阎锡新，曹双清，安树吕，等.气囊卜滞留物引流对呼吸机相关下呼吸道感染的影响.中华结核和呼吸杂志，2006，29(1)：20-22.