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【摘要】 目的 总结临床工作中腹腔镜胆囊切除术(LC)胆管损伤的几种原因和处理方法和体会。方法 对5例已发生并发症病例(胆管损伤3例，胆汁瘘2例)经术中置“T”管引流和再次解剖行胆肠吻合术。结果 5例患者，分别于3个月、6个月后拔管治愈，无并发症。结论 掌握LC手术基本原则，认清胆囊Calot三角解剖位置及三管一壶腹标志，不能强行分离，必要时及时中转开腹手术，减少LC手术胆管损伤的发生率。
【关键词】 LC胆囊术;胆管损伤;原因;处理体会
临床工作中发现胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术(LC)术中最严重、最棘手、最常见的并发症之一，若术中未及时发现，则会导致胆汁性腹膜炎，如重建手术失当，常导致胆管狭窄、复发性胆囊炎，需要多次手术，给病人造成终身残疾，其后果不堪设想[1]。
1 临床资料
本院从2002年12月—2005年10月，施行LC胆囊手术640例，严重并发症共5例，其中，胆管损伤3例，胆汁瘘2例，总发生率0.78%，胆管损伤0.46%，胆汁瘘0.31%，与黄志强教授所统计的发生率接近[2]。
2 发生原因
胆管损伤的部位与术者的LC手术经验有关，开展LC手术的初期，常将胆总管误认为是胆囊管而损伤;胆总管或右肝管损伤往往易发生在有一定LC经验之后。其肝外胆管损伤有以下原因。
2.1 将胆总管误认为胆囊管 是造成肝外胆管横断的主要原因，此种情况发生在开展LC手术的早期，100例之内[3]。加之胆囊管有许多变异和胆囊病变导致胆囊管增厚及Calot三角解剖关系异常，容易将细的胆总管当成胆囊管结扎、切断[4]。患者，女，67岁，胆结石行LC术。术后3天出现梗阻性黄疸、腹痛，发热38.6℃，B超提示，肝内胆管广泛扩张，肝功能异常，总胆红素220μmol/L和碱性磷酸酶968U/L。均升高，即行剖腹检查，发现胆总管横断，胆总管远端2枚钛夹，近期有胆汁溢出，吸净胆汁，剖开近端肝总管，行胆肠侧侧吻合术，治愈。此病例是因为反复多次发病，局部炎症增生，周围组织水肿，致胆囊壶腹与胆囊管交界部的标志不清，又未及时中转开腹。
2.2 盲目分离Calot三角粘连 是损伤右肝管或肝总管的重要因素，尽管有些病人术前B超检查未发现Calot三角粘连，术中操作也很容易将胆囊管解剖出来，但胆囊颈与胆总管、肝总管之间有严重的无间隙致密粘连，强行分离，导致胆管损伤。患者，女，56岁，体胖，胆囊结石行LC术，术中发现胆囊Calot三角周围组织水肿，脂肪堆积，已形成致密粘连，因经验不足，在未找准间隙的情况下，盲目强行插入分离。致术中肝总管洞穿，损伤部位在左、右肝管汇合部下1.0cm处，胆汁从损伤处流出，当即中转开腹，在肝管内置“T”管引流，术后3个月拔管康复。
2.3 热电效应灼伤胆管，也不容忽视 它可导致继发性胆管狭窄和内脏器官损伤。因此，在分离胆囊周围粘连，解剖Calot三角内结构时应采用钝性分离法[3]。本院有1例患者，女，39岁，行LC术后第4天出现右上腹胀痛、发热，体温在37.6℃～38℃之间，经B超检查显示，胆囊窝周围大量积液，液面为6.6cm×5.6cm，于次日(术后第5天)行剖腹手术，术中证实为肝总管近胆囊侧有一线形裂口长约0.4cm，胆汁从此处溢出，管壁因胆汁浸泡，水肿，修剪管壁后，置“T”管引流，6个月后拔管治愈。
2.4 过度牵拉胆囊，放置钛夹位置不当 致肝外胆管成角被夹闭或切断，同时也应注意胆囊管的长度和粗细，特别要正确处理好因炎性改变而增粗的胆囊管，以防止钛夹脱落形成胆囊管残端瘘。
2.5 盲目止血 也是LC术中致胆管损伤的重要原因之一，特别是患者有门静脉高压症疾病的胆石症患者，更应注意术中出血时的处理。术中盲目钳夹止血，随时都有损伤肝外胆管的可能。
2.6 过多分离解剖Calot三角，追求完美 也是损伤肝外胆管的又一重要因素，尤其是在Calot三角内组织结构充血水肿，炎性增生、粘连严重时，更应注意向肝外胆管方向分离、解剖的尺度、减少肝外胆管损伤的机会。
3 处理体会
在LC手术临床操作中，虽然胆囊壶腹形态各异，也因胆囊病变，其形态发生一系列变化，但胆囊壶腹与胆囊管交界部的解剖学位置是相对稳定的，标志是清楚的(绝大多数)。只要在LC术中找准部位，认清标志，充分游离汇合变细部位的四周，认清胆囊管、胆总管及肝总管三者间的关系，是减少LC术中胆管横断的手术原则。但不要过分强调解剖三者间的关系，必要时中转开腹。
胆管损伤治疗的关键是术中及时发现，立即中转开腹处理，以避免出现严重不良后果及增加手术难度，早期诊断并选择合理的术式是减少并发症的重要手段。根据损伤的部位、程度选择合适方式：(1)部分损伤或小撕裂伤(<3mm)，并行胆管修补缝合及另取“T”管支撑引流术。因患者多有炎症水肿，为了避免术后胆管狭窄，T管短臂必须跨过缝合处，起到支撑作用，支撑时间必须>6个月，以保证纤维化过程在支架上成熟定型。(2)对胆管损伤较大或胆总管横断者行近端胆管空肠Roux-en-y吻合术，必须保证吻合口无张力，放置“T”管支撑和引流，以防术后狭窄[5]。(3)后期发现胆管狭窄或完全梗阻者，可先行ERCP确定狭窄、梗阻的部位和程度，选择经内镜乳头切开置扩张支撑导管或经皮肝穿刺胆道造影留置扩张支撑导管，完全梗阻者须开腹行近端胆管空肠Roux-en-y吻合术[6]。
正确使用LC术之手术器械，特别是解剖Calot三角内结构时，应尽可能采用钝性分离方法，避免热传导灼伤邻近的肝外胆管。如遇术中出血，视出血大小而分别处理，如出血量不大，应吸净血液，找准出血部位，妥善处理;如出血量较大，术野不清，应立即中转开腹手术止血，决不能盲目电凝止血或钛夹止血，否则，必将增加肝外胆管损伤的发生及损伤程度。如遇胆囊管增粗，Calot三角粘连，不要按常规方法处理增粗的胆囊管，临床上遇胆囊管增粗(直径>0.4cm)和Calot三角水肿的情况下，胆囊管的处理是存在一定难度的。常规的方法有：(1)大号钛夹;(2)圈套器法;(3)阶梯施夹法，此三种方法确定解决了临床上许多难处理的胆囊管，但胆囊颈管结石，因结石嵌顿、移位、胆囊管扩张(直径>0.4cm),甚至因胆囊管扩张而显得“缺如”，是无法施以钛夹完全夹闭的，或因急性胆囊炎，局部充血、水肿、周围粘连严重，Calot三角区解剖关系不清等情况下，往往手术后发生因胆囊管水肿消退、钛夹松动，以致脱落，形成胆汁瘘，又无法重新施以钛夹夹闭，而利用腔内结扎、缝合技术关闭胆囊管。避免胆汁瘘的再次开腹(减压，对嵌顿结石，可紧贴结石切开胆囊，取出结石)，胆囊管结石自胆囊颈部切开胆囊，挤出结石，对于胆囊周围“冰冻样”粘连，镜下无法分离，也可运用此项操作技术来完成胆囊管的处理，这样虽然可能留下稍长的胆囊管残端，但比贸然强行分离导致损伤胆道更为有利，也从而使腹腔镜手术得以成功进行[2]。
既要遵循原则，又要结合临床灵活处理。分离胆囊Calot三角时，决不能过度牵拉胆囊，防止胆管成角，致胆管被结扎、切断。也不要过分强调三管一壶的相互关系(胆总管、肝总管、胆囊管和胆囊壶腹)灵活处理术中所遇见的问题，如粘连严重，解剖关系不清、界线标志不明，立即中转手术，避免强行分离，过多解剖，一味追求明确的三管一壶腹之间的关系而导致副胆管、迷走胆管、右肝管等更多的损伤。
【参考文献】
1 邹声泉.实用腔镜外科学.北京：人民卫生出版社，2002：323.
2 黄志强.现代腹腔镜外科学.北京:人民军医出版社，1994:74.
3 陈训如.腹腔镜手术的并发症与对策.昆明：云南科技出版社，1997：127-134.
4 郭振武.胆道外科疑难危重症学.天津：天津科技翻译出版社,2002：526.
5 石景森.胆道损伤早期发现的重要意义.中国微创外科杂志,2004,4(6):453-454.
6 李凯琅,梁久银.腔内结扎，缝合技术在LC胆囊切除中的运用.中国微创外科杂志,2005:163.