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【摘要】 目的 研究术后早期炎性肠梗阻的诊断以及治疗措施。方法 回顾性分析本院1999年1月—2009年12月收治的112例术后早期炎性肠梗阻患者的病例资料。结果 99例患者经保守治疗治愈，平均治愈时间10天。13例中转手术治疗后治愈，其中8例保守治疗时出现绞窄性肠梗阻而中转手术，5例保守治疗5周无效而中转手术。结论 术后早期炎性肠梗阻应仍以保守治疗为主。小剂量低分子肝素、胃肠外营养及生长抑素的联合应用具有较佳的疗效。
【关键词】 炎性肠梗阻;保守治疗;小剂量低分子肝素
Diagnosis and treatment of the early postoperative inflammatory in small bowel obstruction in 112 cases
SHANG Yi，ZHANG Cai-quan.North Sichuan Medical College，Nanchong 637000,China
Objective To investigate the experiences on the diagnosis and treatment of early postoperative inflammatory in small bowel obstruction.Methods The clinical data of 112 cases of early postoperative inflammatory in small bowel obstruction treated in our hospital from January, 1999 to December, 2009 were analyzed retrospectively.Results Of the 112 cases，99 cases were cured by routine conservative method, and the mean time from the onset of symptoms to the recovery of bowel function was 10d. 13 cases were cured by transferring to operation. Of them, 8 cases were transferred to operation because of strangulated intestinal obstruction during the period of conservative treatment, 5 cases underwent operation because they didn't recover after 5 weeks expectant treatment.Conclusion The early postoperative inflammatory in small bowel obstruction should be subjected to conservative treatment. Small dosage of low molecular weight heparin, parenteral nutritional support and somatostatin therapy have the therapeutical effects to some extent.
[Key words] inflammatory in small bowel obstruction;conservative treatment ;low molecular weight heparin
术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)为腹部外科手术常见并发症之一，由于外伤、手术创伤或腹腔内炎症等导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。一般发生在腹部手术后1～3周，如处理不当会引起肠瘘、感染等严重并发症。本院自1999年1月—2009年12月共收治术后早期炎性肠梗阻112例，经治疗后取得满意的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组112例，其中男66例，女46例;年龄11～85岁，中位年龄48岁。所有病例在术后胃肠功能恢复正常后出现肠梗阻的临床表现，症状出现时间为术后6～27(平均8.2)天。导致术后早期炎性肠梗阻的手术为急性化脓性阑尾炎行阑尾切除术32例，胆囊切除术6例，胆肠吻合术9例，胃十二指肠溃疡穿孔修补术16例，小肠部分切除术8例，脾破裂修补术7例，肝破裂修补术5例，粘连性肠梗阻粘连松解术14例，结直肠癌根治术10例，胃癌根治术5例。既往有手术史的33例，其中2次手术以上14例。症状出现时间：术后1周内31例，1～2周65例，2～4周者16例。术后出现腹胀者112例(100%)，停止排气排便者102例(91.1%)，腹痛者88例(78.6%)，呕吐者60例(53.6%)。辅助检查：腹部X线摄片检查71例，均有明显肠腔内积气，不同程度肠管扩张，液气平面。B超检查102例，其中102例提示不同程度肠管扩张伴积气积液。CT检查103例，均提示肠壁水肿增厚、肠管扩张、肠腔积液积气，腹腔渗出。
1.2 治疗方法 早期112例均采取保守治疗，主要措施为禁食、持续胃肠减压、维持水电解质平衡、全胃肠外营养(TPN)支持，根据临床常规给予[营养支持方案：非蛋白热卡为30～35kcal/(kg.d),营养不良病人的总热卡酌情增加或根据病人静息能量消耗值决定];液体及电解质需要量根据病人的个体情况进行调整;早期均予以善宁(0.6mg/d)或施他宁(6mg/d)加入0.9%氯化钠60ml，用静脉泵以2.5ml/h(0.25mg/h)的速度输入;早期均予低分子肝素钙2500U皮下注射，12h 1次，疗程为2～3周;静脉滴注地塞米松(5mg/12h)，应用1周后逐渐停药;选用有效广谱抗生素。根据病情经胃管注入或口服无菌液体石蜡，必要时肥皂水灌肠。保守治疗期间发生绞窄性肠梗阻的或者保守治疗5周无效的予以手术治疗，包括肠粘连松解术，部分小肠切除术。
1.3 疗效判断标准 胃管引流量明显减少、变清、不含胆汁，腹胀症状消失，肛门排气排便，肠鸣音恢复正常，腹部由柔韧变软，拔除胃管后肠梗阻症状不再出现。
2 结果
99例病人经保守治疗治愈，13例中转手术治疗后治愈。其中治愈时间在1周内23例，1～2周44例，2～3周26例，3～4周19例，平均治愈时间10天。13例中其中8例保守治疗时出现绞窄性肠梗阻，即时手术探查， 6例出现粘连带压迫，行粘连带松解复位修补术，2例因部分肠管坏死，行小范围梗阻坏死肠段切除术;5例保守治疗5周无效中转剖腹术，其中2例术中见部分小肠明显狭窄，瘢痕增生，无弹性，肠壁高度水肿，行小肠部分切除术，2例小肠粘连成角，行肠粘连松解术。腹腔粘连程度按Ⅳ分级法[1]，Ⅲ级12例，Ⅳ级1例，手术操作困难，术后出现切口感染5例，肠瘘3例。本组经治疗以后均痊愈出院。
3 讨论
3.1 术后早期炎症性肠梗阻及其病理因素 腹部手术后早期炎性肠梗阻是指腹部手术后早期，除因肠麻痹以及肠扭转、吻合口狭窄等机械因素造成外，绝大多数(90%～91%)系由腹腔炎症、手术创伤所引起的机械性与动力性并存的炎症性肠梗阻，绝少发生绞窄性肠梗阻[2]。它是早期肠梗阻的一个类型，为突出其特征，称之为“术后早期炎症性肠梗阻”[3],一般发生在腹部手术后1m内[4～6],小肠功能恢复以后出现腹部绞痛、呕吐以及X线检查有肠梗阻表现的病人可以定为术后早期肠梗阻。所谓“早期”应为多长时间尚有争议。从术后炎性肠梗阻的病理来看，炎症反应大多于两周内消退，而组织修复大多于术后1个月已完成，病程在术后1个月的病人已失去了炎性肠梗阻的病理基础，对临床的治疗也应区别对待。腹腔内炎症指的是无菌性炎症，如腹腔内积血、积液或其他能够导致腹腔内无菌性炎症物质的残留。本组胃十二指肠穿孔均是造成腹腔积血积液的基础。所述手术创伤包括肠管粘连的广泛分离、长时间的肠管暴露以及手术操作造成的肠管损伤。本组的肿瘤根治术内脏暴露时间长，创伤大，易造成肠壁的损伤。另外交感输入的抑制效用，激素、神经递质和其他介质的释放，炎性反应，麻醉和止痛药作用等也参与了早期炎性肠梗阻的形成。巨噬细胞和中性粒细胞浸润、胞质分裂和其他炎性介质反应引起肠壁充血水肿、纤维蛋白渗出，导致肠动力障碍、肠粘连，是造成早期炎性肠梗阻的病理基础[7]。由于腹腔内为广泛粘连，且多为肠管间粘连，故较少发生肠绞窄。
3.2 术后早期炎性肠梗阻的特点 总结本组病人的临床特点。术后早期炎性肠梗阻常有以下特点：(1)发生在腹部手术后早期，一般不超过4周，常发生在术后2周内。(2)本病的最大特点是术后肠蠕动曾经一度恢复，并有排气排便，但进食后即出现梗阻症状，且逐渐加重。(3)以腹胀为主，腹痛相对较轻。(4)腹部呈对称性膨隆，其程度不如机械性或麻痹性肠梗阻严重，很少有肠型或蠕动波，肠鸣音大多数减弱或消失。(5)肠梗阻症状、体征十分典型，部分患者有少量肛门排气，但无高热，亦较少发生肠绞窄。(6)非手术治疗者绝大多数有效。
3.3 术后早期炎性肠梗阻以保守治疗为主
3.3.1 保守治疗的原因 目前倾向于保守治疗，因为这些病人大部分是腹腔内广泛炎症导致的肠梗阻，较少发生肠绞窄。随着粘连的吸收和消退，病变很有可能自愈，术后早期炎症重，肠壁高度水肿，肠腔压力大，粘连致密，肠管极易损伤且愈合能力差，易造成肠瘘。术中难以确定梗阻部位，往往不得不将手术范围扩大，引起出血、感染等并发症，若多次行肠切除会导致短肠综合征。本组112例患者中，99例(88.4%)通过保守治疗治愈，平均治愈时间10天。
3.3.2 保守治疗的方法 (1)持续胃肠减压。(2)完全胃肠外营养支持(TPN)，维持水电解质平衡。(3)应用肾上腺皮质激素。(4)给予生长抑素。(5)给予广谱抗生素及甲硝唑或替硝唑防治毒血症，对抗厌氧菌。在早期炎性肠梗阻的治疗过程中，以营养支持+生长抑素为主的非手术方案治疗术后早期炎性肠梗阻，可使绝大多数病人的病情得到有效的缓解[8]。作为一种重要的支持手段，肠外营养支持在术后早期炎性肠梗阻前期治疗中的作用不容忽视。炎性肠梗阻病人消化液丢失的同时常伴随血浆蛋白的大量丧失，从而造成病人营养状况恶化和肠壁水肿加重，肠壁屏障功能破坏，同时肠腔内压力增高，极易发生内毒素入血及菌群移位。肠外营养在提供病人热量及氮量的同时，也可部分地抑制消化液的分泌。生长抑素或其类似物具有抑制胃肠道激素释放及消化液分泌的作用[9]。二者在治疗上起了协同作用，有效减低肠腔内压力，从而减轻肠腔内消化液大量积聚导致的肠管扩张和缺血性改变，维护肠黏膜屏障的完整性。结合本组资料笔者认为生长抑素和肠外营养支持对术后早期炎性肠梗阻具有较佳的疗效。对炎性肠梗阻应用生长抑素和肠外营养支持，配合传统的保守治疗措施，能有效地减少不必要的中转手术及中转手术后可能发生的并发症，值得推荐应用。
3.3.3 在保守治疗过程中应该认真、细致地动态观察患者病情变化 (1)肠梗阻出现绞窄或有绞窄可能时需积极手术治疗，如腹痛呈持续性、进行性并阵发性加重，有明显的腹膜刺激征，腹胀不对称可触及孤立胀大的肠袢，呕吐物、胃肠减压液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体，X线检查见孤立、胀大的肠袢，不因时间推移而改变位置以及血清中磷和酶类的升高[10]等，本组有4例出现绞窄性肠梗阻而手术治疗。(2)在规范化保守治疗下，术后早期炎性肠梗阻长时间不能缓解或反复发作者也应考虑手术治疗，因为这种情况表明肠管有明显的狭窄，长时间保守治疗使病人全身情况恶化，只有手术治疗才能有效地解除梗阻，打断恶性循环。
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