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【摘要】 目的 总结肱骨近端骨折手术治疗的临床疗效、适应证及手术体会。方法 对107例有手术指征的肱骨近端骨折患者分别采用螺钉和三叶草钢板或肱骨近端锁定钢板治疗，比较两种手术方式的治疗效果。结果 锁定钢板治疗组的疗效明显优于三叶草钢板组，锁定钢板的优良率90%，三叶草钢板的优良率81%。结论 在治疗肱骨近端骨折时，应根据患者的年龄、骨的质量、骨折类型和部位而选择适当的术式。肱骨外科颈骨折可选用三叶草钢板，三、四部分骨折或肱骨头骨折采用锁定钢板较好。大、小结节骨折可选择螺丝钉固定或结合钢板固定。对于Ⅳ型骨折争取钢板内固定，Ⅱ期肱骨头坏死或明显影响肩关节功能的患者做关节置换手术。
【关键词】 肱骨近端骨折;三叶草钢板;螺钉;肱骨近端锁定钢板;内固定
The clinical experiences of the surgical treatment of proximal humeral fractures in the 107 patients
SHI Bao-hua.Department of Orthopaedics, Chongming County Baozhen People's Hospital, Shanghai 202157, China
Objective To summarize the clinical curative effect,adaptive sign and the surgical treatment clinical experiences.Methods Retrospectively analyzed the therapy of the proximal humeral fractures in 107 patients and compared the outcome of the proximal humeral fractures by the screw and cloverleaf plate or the locking proximal humerus plate.Results Therapeautic outcome of the locking proximal humerus plate were obviously better than the cloverleaf plate, the good rate were 90%,P<0.05.Conclusion In the treatment of proximal humeral fractures , we should choose reasonable methods on the basis of the age,the quality of bone,the type of fracture and the position of the proximal humeral. We can select the cloverleaf plate for the surgical neck of humeral fracture, but for the three and four parts fractures or the head of humeral fractures,we should better choose the locking proximal humerus plate(LPHP). The large or small node of humeral fractures can be suited to the screw or link with plate internal fixation; we should try to fixate fractures with plate for the Ⅳ type of proximal humeral fractures firstly, the second stage -in the follow-up stage we should think over the shoulder displacement in the light of the necrosis of the humeral head and the serious influence of the shoulder function.
[Key words] proximal humeral fracture; cloverleaf plate; screw; locking proximal humerus plate; internal fixation
肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1～2cm至肱骨头关节面的骨折，包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨干近端等结构的骨折，以中老年多见，其发生率约占全身骨折的4%～6%[1],20%的肱骨近端骨折需要手术治疗，大约11%肱骨近端骨折是三或四部分骨折[2]。
本文总结本院自2005年1月—2010年1月采用螺钉和三叶草钢板或肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折107例手术治疗体会，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2005年1月—2010年1月采用螺钉和三叶草钢板或肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折107例。三叶草钢板组共58例，男27例，女31例;年龄17～78岁，平均52岁，车祸伤27例，坠落16例，压砸伤9例，合并上肢其他部位骨折6例;肱骨近端锁定钢板组49例，男21例，女28例，年龄22～84岁，平均72.4岁。车祸伤12例，坠跌伤20例，合并肩关节脱位4例，合并上肢其他部位骨折13例。骨折根据Neer分型[3]：Ⅱ型骨折59例，Ⅲ型37例，Ⅳ型11例。合并肩关节脱位4例，合并其他骨折或多发伤19例，采用切开复位钢板内固定术，受伤至手术时间2～10天，平均3.5天。
1.2 治疗方法 臂丛神经阻滞麻醉或全麻，取仰卧位，肩关节前侧入路，经三角肌、胸大肌间沟进入，将头静脉连胸大肌一起牵向内侧，三角肌牵向外侧，充分显露骨折断端，并检查肩袖损伤情况，直视下牵引并用复位钳夹住肱骨干部近端对肱骨干骺端远端闭合复位，尽量避免切开关节囊，克氏针暂时固定，骨缺损或骨质疏松明显者取髂骨支撑植骨。
选用适当长度的解剖型钢板置于大结节顶点下5mm，结节间沟后缘10mm。先用1枚直径3.5mm皮质钉将钢板固定于肱骨干，安装导向器向肱骨头固定锁定螺钉至少3枚，螺钉头位于肱骨头关节面下0.5～1cm，不可使螺钉穿出肱骨头关节面。大、小结节骨折块及肩袖损伤可使用不可吸收线经钢板上的小孔缝合固定。肱骨干部至少3枚螺钉固定，螺钉尽量避开骨折线，不可离骨折线太近，以免应力遮挡，钢板断裂。
选用三叶草钢板先塑形后置于肱骨的外侧面，把肱骨头、结节部骨折块和肱骨干固定在一起，粉碎性骨折及骨折块比较多时，先用克氏针暂时固定，骨干部选用皮质骨螺钉固定，头部则用松质骨螺钉固定，并保证头部有3～4枚螺钉固定。外侧皮质打孔不穿头部关节面，螺钉长短可根据测深器顺孔道顶入到肱骨头关节面下测量，不可使螺钉穿出肱骨头关节面。未在钢板固定处的较大骨折块可用螺钉固定，钢板上端不可过高，避免产生肩峰撞击征。术中骨缺损给予植骨，肩袖损伤同期修补。
术中用C型臂电视X线机配合复位固定，从多个角度检查螺钉长短，以确保螺钉不穿出关节面。手术务求达到解剖复位，牢固固定，对有肩袖损伤者作同期修复。术毕肩关节被动外展、上举活动检查有无撞击征或异常活动。伤口冲洗、置负压引流，关闭伤口。
1.3 术后处理 术后24～48h拔除引流管;术后抗生素使用5～7天;术后三角巾颈碗悬吊，术后第1天即开始进行肩关节前屈和外旋被动功能锻炼，术后10天做钟摆式锻炼，术后2周开始加大活动量，术后3周增加被动内收、内旋锻炼，6周后X线片证实有骨痂出现，即可行外展和上举主动功能锻炼。
1.4 统计学处理 疗效评分采用均数±标准差记录数据，评分比较采用SPSS13.0统计软件成组设计定量资料的t检验进行统计处理。
2 结果
2.1 评定标准 所有病例均获完整随访,随访时间6～18个月,平均13个月。功能评定采用Neer评分[3]，该评分为百分制,其中疼痛35分,功能30分,活动度(ROM)25分,解剖位置10分;90～100分优,80～89分为良,70～79分为可,<70分为差。
2.2 治疗结果 锁定钢板组：优21例，良23例，可3例，差2例，优良率90%;三叶草钢板组：优22例，良25例，可10例，差1例，优良率81%。将107例患者分为三叶草钢板组和肱骨近端锁定钢板组，分别列出比较因子(1)年龄≤60和>60;(2)骨质疏松有无;(3)骨折分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 型进行两组内固定肩关节Neer评分。
2.3 两组钢板患者肩关节Neer评分比较 见表1。表1 两组钢板患者肩关节Neer评分比较两组钢板总优良率差异有显著性 (P<0.05),但具体根据年龄、有无骨质疏松和骨折类型来进行统计就有差异，年龄>60岁、有骨质疏松患者和Ⅲ型及部分Ⅳ型锁定钢板组比三叶草钢板组得分高，比较有统计学意义。锁定钢板固定组术后疼痛4例，肱骨头坏死2例，无感染、断钉断板、肩峰撞击的发生。三叶草钢板固定组术后疼痛7例，肱骨头坏死1例。
3 讨论
肱骨近端骨折的主要目标为恢复肩关节的正常功能，所以首先要求争取骨折的解剖复位，坚强内固定，同时要保持肩袖完整和不破坏肱骨头的血运及防止进一步破坏，提供早期功能锻炼，减少术后并发症。根据Neer肱骨近端骨折分类，对于一部分骨折稳定的两部分骨折多采用保守治疗[4];对于不稳定的两部分肱骨外科颈骨折(骨折移位>1cm、成角>45°、肱骨干向内移位经闭合复位无效者)，三和四部分骨折，大多数主张手术治疗[5，6]。三部分骨折手术治疗效果明显超过保守治疗，常采用切开复位钢板内固定，以获得解剖复位，早期功能锻炼的目的[7]。四部分骨折由于粉碎严重，常合并骨质疏松，治疗争议较多，有的学者主张行切开复位内固定，而有的学者主张Ⅰ期行肩关节置换。据报道[8，9]，严重的四部分骨折或骨折脱位存在肱骨头坏死高风险的患者经稳定的内固定治疗后肱骨头出现血运重建而未出现坏死，且假体置换术后肩关节活动受限普遍存在的原因，笔者对于Ⅳ型骨折争取钢板内固定，Ⅱ期肱骨头坏死或明显影响肩关节功能的患者做关节置换手术。
在治疗肱骨近端骨折时，应根据患者的年龄、骨的质量、骨折类型和部位而选择适当的术式。肱骨外科颈骨折可选用三叶草钢板，三、四部分骨折或肱骨头骨折采用锁定钢板较好。大、小结节骨折可选择螺丝钉固定或结合钢板固定。对于Ⅳ型骨折争取钢板内固定，Ⅱ期肱骨头坏死或明显影响肩关节功能的患者做关节置换手术。三叶草钢板可塑性强，能被塑形使其适合骨折表面，近端螺钉大多固定可靠。三叶草钢板固定肱骨近端骨折具有以下优点[10]：(1)钢板具有一定的柔韧性，术中容易塑形;(2)钢板构型与人体肱骨近端骨折相匹配，具有很好的包含作用，适当折弯后钢板与肱骨近端之间形成包夹效应;(3)三叶草钢板近端形成网球拍，其顶端有长约0.3cm带孔的尖头，术中可以将其折弯，锁入螺钉后具有铆钉样加压固定作用;(4)钢板近端网球拍上的钉孔可以任意角度钻入穿钉，且螺钉抗拔出力度强;(5)价格低廉，适合中低收入人群。三叶草钢板缺点：体积大，容易压迫肱二头肌腱和对肱骨头营养血管压迫，术中剥离较多的骨膜，固定依靠螺钉形成的压力造成钢板与骨面的摩擦而稳定。肱骨近端锁定钢板特点：(1)体积小，解剖塑形，螺钉与钢板通过锥形螺钉锁定，钢板与骨形成一个内支架的结构，锁定钢板与骨膜组织有限接触，最大限度减少了对软组织的剥离和刺激，对旋肱动脉环的影响小，降低对骨折端血运的破坏;(2)头部锁定螺钉间相互成角，增加了抗拔出的阻力，提高了固定的稳定性。特别对老年或伴骨质疏松患者锁定钢板比普通钢板具有优越性和可靠性;(3)LPHP近端边缘有8个缝合孔，对于肩袖损伤可以将撕脱肌腱的止点用缝线固定于相应的缝合孔;(4)其缺点头部螺钉方向单一，不允许螺钉任意成角拧入，对一些粉碎的骨块使用明显受限;锁定钢板经常出现取钉困难;价格比普通钢板贵。肱骨近端骨折只要关节部骨块通过保留大小结节可获得良好的治疗效果[11]。三叶草钢板在中青年骨质条件比较好的Ⅱ、Ⅲ肱骨近端骨折中能获得坚强有效的稳定固定作用，且价格低廉，故很大一部分中低收入患者比较接受三叶草钢板固定。锁定钢板的锁定钉尾部有螺纹与钢板孔螺纹锁定，使骨折块与螺钉钢板成一整体，不受骨质疏松影响固定效果，故LPHP适应证相对较广，特别对于骨质疏松的患者或局部螺钉钉道容易松动而可能导致退钉的骨折是优先考虑使用锁定钢板。
手术治疗注意事项：(1)术前尽早使脱位的肱骨头复位，肱骨头常不需完全显露。对于肱骨头骨折因易旋转不易固定，复位较困难。术中可将肱骨头先钻入一螺纹针，利用螺纹针杠杆转动，使肱骨头复位，并控制转动，保持肱骨头后倾150°。使骨折端达到或接近解剖复位。(2)术中应遵循微创手法，尽量保留附着肱骨头四周的关节囊及与骨片相连的骨膜。本组病例中可见到，若肱骨头骨折块连接的关节囊多，则骨折面渗血好，术后愈合快。(3)内固定时要避免损伤肩袖。要很好地进行肩袖的缝合与固定，如修复不良将影响肩关节功能。手术切断三角肌的部分止点在钢板固定后应及时进行缝合，以免术后出现肩关节不稳。(4)注重保护旋肱前动脉的前外升支，该动脉的损伤可造成肱骨头缺血坏死。(5)术中注重避免引起腋神经及桡神经的继发性损伤。术中暴露需要切断三角肌时，可将起止点处或稍下约3cm自锁骨上剥离，直到肩峰的前下方，在此部位不致损伤腋神经，如超过5～6cm则有损伤的可能;应避免使大部分三角肌纤维与腋神经失去联结而萎缩。(6)术中根据局部骨性标志使骨折解剖复位,肱骨头关节面的顶端比大结节高(8±3.2)mm。由于骨折断端的挤压，肱骨近端骨折复位后会留有明显的骨缺损，必须进行植骨治疗。首先用克氏针固定，使骨折块形成一体并可直接观察到骨缺损的情况，为了保证骨折端的接触，防止骨丢失而造成的延迟愈合，多需取自体髂骨或人工骨进行植骨。(7)术中在采用钢板固定时，根据骨折的情况，选用不同外形的钢板及螺钉，三叶草钢板需术前塑形，注重支撑钢板螺钉固定要对骨折块做到切实有效。术中钢板应安置在前外侧，钢板上端不宜超过肱骨头软骨面及肱骨大结节上界，以免肩关节外展时，钢板上端顶住肩峰，影响肩关节外展功能。同样旋入肱骨头之螺钉不宜越过肱骨头软骨面，以免影响关节活动。骨折复位过程中应以肱二头肌长头腱为标志，恢复结节间沟平滑，置放内固定物时应避免阻碍肱二头肌腱滑动和肩关节活动而影响肩关节功能。螺钉不要误入骨折线，使固定强度大大减低，钢板容易断裂。(8)早期被、主动功能锻炼，对肩关节术后的功能恢复至关重要[12]。功能锻炼应根据骨折的分类、复位、固定情况及肩袖与关节囊的损伤情况，先轻后重、循序渐进地进行，绝不能盲目提倡早期负重活动。术后将注意事项详细向患者交代，并定期复查X线片，避免过早过晚及不恰当的锻炼。内固定确实者麻醉反应消失后即可鼓励患者患肢行非对抗阻力的活动，首先是上臂肌肉的等长收缩和腕关节以及肢体的活动，逐步过渡到肩关节的活动。(9)肩关节系非负重关节，肱骨头的缺血坏死并不一定造成肩关节功能恢复较差。(10)骨质疏松患者术前、术后积极治疗骨质疏松对于肱骨近端骨折的恢复也非常重要。
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