胆道镜在胆道手术中及手术后的应用

【摘要】  目的 总结胆道镜在胆道手术中及手术后的治疗作用;探讨胆道镜在胆道手术中及手术后的应用范围。方法 回顾分析2007年7月—2010年5月应用胆道镜术中术后帮助诊断与治疗胆道疾病患者121例的临床疗效。结果 开腹胆道手术行胆道镜操作80例，腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除胆总管探查取石41例。术后经T形管形成的窦道行胆道镜取石101例。本组于胆道镜检查前临床B超、肝内外胆道CT检查疑为肝胆管结石121例。经胆道镜检查证实105例，符合率86.7%，结石取净66例，结石大部分取出39例。本组43例胆道镜取石困难经液电碎石取出。结论 胆道镜在胆道手术中及手术后的常规使用降低了残石发生率，避免了胆道再次手术或减少了胆道再次手术次数，是胆道外科主要的治疗手段之一。

【关键词】  胆道镜;腹腔镜;T形管;胆总管;窦道

　Application of choledochoscope in biliary surgical procedures and after biliary surgical procedures.

　　ZHENG Jing.Department of Surgery, People' s Hospital of Jinshi City, Jinshi 415400,China

　　 Objective To summarize the role of choledochoscope and explore the range of application of choledochoscope in biliary surgical procedures and after biliary surgical procedures.Methods Clinical effect of 121 patients with biliary tract diseases diagnosed and treated by choledochoscope in operation or after operation from July 2007 to May 2010 was retrospcetively analyzed.Results 80 cases accepted choledochoscope operation in open cholecystectomy. 41 cases accepted cholecystectomy and choledocholithotomy conducted by choledochoscope combined with laparoscopes. 101 cases' calculus were dislodged by choledochoscope in the sinus tract formed by T-tube.121 cases were suspected to be hepatolithiasis in the examine of ultrasound and computer tomography before biliary endoscopy. 105 cases were confirmed to be hepatolithiasis by biliary endoscopy,which is 86.7% of all patients.66 cases' calculus were soundly dislodged. Main calculus were dislodged in 39 patients. 43 cases' calculus were dislodged by electrohydraulic lithotripsy.Conclusion The incidence of vestigial calculus discreases, the reoperative of biliary tract is avioded or dicreases because choledochoscope is conventional applied in biliary surgical procedures and after biliary surgical procedures. Choledochoscope is one of main means in biliary surgery.

　　[Key words] choledochoscope; laparoscopes; T-tube; common bile duct; sinus tract

　　自胆道疾患在术中、术后应用了胆道镜技术后，其临床效果得到了很大改善。2007年7月—2010年5月在胆道手术中及术后应用胆道镜帮助与治疗肝胆管结石121例，取得满意效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组121例，男38例，女83例;年龄21～72岁，平均年龄50岁，本组行1次胆道镜20例，2次96例，3次5例。

　　1.2 方法 开腹胆道手术时经胆总管切开处将胆道镜插入探查取石，并取虫及取组织活检80例。腹腔镜联合胆道镜胆总管切开探查取石41例。将胆道镜经剑突下戳孔处管鞘伸入腹腔内插入胆总管切开处，先肝外胆道后肝内胆道探查取石。胆总管切开T形管引流术后，经T形管形成的成熟窦道行胆道镜检查与治疗101例。

　　2 结果

　　2.1 治疗结果 本组于胆道镜检查前临床及B超、肝内外胆道CT检查疑为肝胆管结石121例，手术中经胆道镜检查证实105例，符合率86.7%，结石取净76例，结石大部分取出29例。其中肝外胆管结石71例，结石取净62例;肝内胆管结石34例，结石取净14例，本组43例胆道镜取石困难经冲洗挤压弄碎，液电碎石取出，术中未取净结石病例经术后T形管成熟窦道胆道镜取出，5例经3次胆道镜取石取净结石。本组2例肝内胆管结石并蛔虫用胆道镜活检钳镜下钳夹取出，2例胆总管结石合并占位镜下活检病理报告为胆总管腺癌。本组内另20例因T形管脱落而放弃术后胆道复查或因经济困难改行T形管胆道造影拔除T形管而放弃胆道镜复查。

　　2.2 并发症 本组胆道镜检查与治疗发生并发症5例，其中胆道出血2例，术后高热畏寒3例，均经处理治愈。

　　3 讨论

　　胆道镜应用于胆道外科发挥了很大作用，主要是用于胆道手术帮助处理肝内外胆道结石。据有关资料统计术中术后胆道镜的应用可使胆管结石残石率降至0～2.8%[1]。同时对于合并有肝内外胆道蛔虫症也起到了治疗作用，对于肝内外胆道狭窄的诊断提供了直接的诊断依据。对肝内外胆道占位依据情况取组织活检确立诊断帮助也较大。体会如下。

　　3.1 参考术前B超和CT检查了解肝外胆管的管径>1cm术中均常规使用胆道镜 在电视监视屏下全面彻底依顺序先肝外胆管、胆总管下端，后肝内左右肝管到各分支胆管(有病理扩张的Ⅲ～Ⅳ级胆管)全面检查。发现相关问题则采取取石、取虫或组织活检等相应的措施。这在很大程度上提高了胆道手术的有效性。肝内外胆道的常见病变主要是结石，以往手术者用各种取石器械盲目地探查，难以准确地了解肝内外胆道结石的分布情况，也难以准确了解肝内胆道有无狭窄、扩张及其程度，只能根据临床和术前的B超、CT等间接了解结石在肝内外胆道分布范围及大小和多少。并且采用各种器械盲目地行肝内外胆道探查，容易造成胆道出血及黏膜损伤，出现医源性胆道狭窄。采用胆道镜技术，术者在术中就处于主动地位，在电视监视屏下，肝内外胆管情况清晰可见，有利于正确判断，采取相应的措施，有利于术后残石率的下降。有些肝内胆管结石嵌顿于狭窄胆管远侧用取石网篮反复套取也不易取出，并可能造成黏膜活动出血。此时则应放置于术后经T管窦道取石为宜。这些结石经过胆道镜的处理虽暂时没有取出但了解了其位置、大小，有利于术后进一步处理。胆总管下端结石阻塞需清除，镜下看清十二指肠乳头开口收缩舒张十分重要。本组有2例肝内胆管多发性结石合并蛔虫，该蛔虫已钻入扩张了的Ⅲ～Ⅳ级胆管在胆道镜电视监视屏下用活钳钳住虫体完整取出。另有2例发现胆总管下段有息肉样组织取组织活检，术后病理报告为腺癌。

　　近年临床微创技术为胆道镜提供了更加广阔的应用空间。采用腹腔镜联合胆道镜技术行胆总管探查对了解肝内外胆道有无结石、狭窄、占位等非常方便可行。肝外胆管结石经取石网篮套取一般比较顺利取出，合并有肝内胆道结石也不是禁忌，用取石网篮反复套取尽可能取出结石，一时难以取尽按照开放胆道手术使用胆道镜的原则，暂放置T形管于胆总管内，留待术后经T形管窦道成熟后行胆道镜处理。为了操作方便及保护胆道镜，在微创胆道手术中剑突下腹壁戳孔处换用塑料套管作为胆道镜进入路径，取出结石收入预置于腹腔肝下间隙的自制收集袋中(消毒橡皮手套)收紧从剑突下戳孔取出 。微创胆道手术的优势比较明显，借助于胆道镜在完成同样的胆道取石、取蛔虫或行胆道内组织活检以及了解胆道有无狭窄的任务情况下，病人创伤小、恢复、进食时间缩短，一般术后24h可进流质饮食，术后5～6天即可出院。但不能完全替代开放性胆道手术[2]。无论是开放性胆道手术还是微创胆道手术均放置22～24号T形管行胆道引流。认为腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石后缝闭胆管切口，不置T形管只是微创胆道手术的一种特殊形式。不适合胆管结石较多难以取净或肝内外胆管炎症较重的病人。与国内学者孙文郁等报道的情况一致[3]。

　　坚持术后常规经成熟了的T管窦道行胆道镜复查。北京医科大学附属一医院报道，经T形管胆道造影的准确率仅为64.1%，误诊率为10.3%，多为假阴性者[3]。而胆道镜检查直观清晰，比较可靠。一般术后经1～15天至2个月T形管窦道成熟后行胆道镜复查，取净结石后方可放心拔除T形管。有的病人需经术后多次胆道镜取石才能取净结石，本组有3例病人术中胆道镜已将胆道内结石取净，但在术后2个月经T形管胆道镜检查发现胆总管内及左右肝管内均有结石，不能确定是残留结石还是复发结石。这对在时间上来区分残留结石和复发结石的概念提出了质疑，有待今后积累病例后再做讨论。

　　3.2 熟练掌握胆道镜操作技巧是充分发挥这一设备的关键所在 进入胆道后控制好胆道镜前进方向，首先要看清胆总管及其末端是否有结石、狭窄、新生物及蛔虫体，胆管黏膜有无充血水肿，十二指肠乳头开合情况。然后转换方向了解肝总管、肝内左右肝管开口的位置，先后进入左右肝管各分支依其解剖方位逐个检查各肝叶、肝段胆管，不能遗漏。本院使用的是日本富士能EO-270F型电子胆道镜，手柄轻巧，镜头直径4.2mm，能进入病理性扩张的Ⅲ～Ⅳ肝管，图像非常清晰，无盲点利于观察。对于管道开口处有飘浮的脓性絮状物适当加压、冲洗，若沿此伸入取石网篮常可套取出结石。胆总管末端结石嵌顿紧密应仔细观察结石与胆管壁之间有无缝隙，适当调整胆道镜的方向，将取石网篮插过结石然后张网套取。对于质地较松脆的结石也可将取石网篮插过结石反复张网套取击碎结石适当加压，冲洗使其排入肝外胆道通过十二指肠乳头进入肠道。若不能取出，有条件的医院可采用液电或激光碎石，也可联合使用十二指肠镜取出结石。肝内狭窄胆管结石张网取石不易套住，需胆道镜靠近加压冲洗让其活动反复提拉将结石带出或套住取出。若拉出套住困难，为防止损伤胆管和预防活动出血可放置于下次胆道镜取石或经碎石取出。有些结石在下次胆道镜检查时发现已移动，通过狭窄处用取石网篮可较易取出。

　　3.3 胆道镜技术的并发症 为了减少胆道镜检查与治疗时的并发症，坚持控制术中胆道镜的操作时间，一般为0.5h左右。若病人术中生命体征稳定则尽可能取净结石，处理好病灶，反之则解决胆总管下端通畅情况，留置T形管，暂时取不净的结石放到术后胆道镜处理。这样有利于病人度过手术风险期，减少术中胆道损伤和胆道出血等，术后经T形管窦道取石也需掌握操作时间，一般以1.5～2h为宜。取石时间过长可使胆道黏膜损伤及胆道出血的机会增加。无论是在术中还是在术后经T形管窦道使用胆道镜，了解十二指肠乳头开合情况疏通胆总管使胆汁流出通道通畅非常重要。减轻了胆道压力避免或减轻胆汁反流以及减少了胆汁向胰管内反流的机会，使胆道镜检查术后发热以及感染的并发症也相应减少。术后经T形管窦道行胆道镜复查前，坚持行患者的肝功能复查。肝功能是否恢复正常则往往提示患者的T形管窦道形成是否完全成熟，肝内外胆道黏膜有无充血水肿。若肝功能尚未完全修复，则给予护肝治疗半月至1个月延期行胆道镜检查，这也是减少和预防胆汁漏、胆道出血及胆道感染发生的措施之一。

【参考文献】
  　1 陈积圣.肝胆管结石的微创治疗的进展，中国微创外科杂志，2007，7(2)：93-94.

　　2 孙文郁，姜晓峰，姜洪磊,等.腹腔镜和十二指肠镜及胆道镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石26例.中国现代普通外科进展，2010，13(2)：160-161.

　　3 吕新生.胆道外科学.长沙：湖南科学技术出版社，1997：103-115.