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【摘要】 目的 探讨剖宫产术中新生儿窒息的复苏方法及观察纳洛酮用于重度窒息患儿复苏的临床疗效。方法 回顾性分析本院2006年7月—2009年6月经剖宫产分娩的123例新生儿窒息的复苏措施，轻度窒息者按A、B、C方案复苏，重度窒息时在上述方案基础上同时经脐静脉注射纳洛酮，必要时给予胸外按压及肾上腺素等药物复苏。结果 轻度窒息患儿81例经A、B、C方案复苏后5min Apgar均达到10分，成功率100%;重度窒息新生儿42例，7例经气囊面罩加压给氧后明显好转，33例经气管插管及早期应用纳洛酮，5min Apgar评分8~10分，2例抢救失败死亡，抢救成活率98.4%。结论 纳洛酮能拮抗β-内啡呔、减轻颅脑损伤、提高复苏效果，是新生儿重度窒息复苏中使用的可靠药物。对于重度窒息患儿早期应用纳洛酮能降低伤残。
【关键词】 新生儿窒息;纳洛酮;β-内啡呔
新生儿窒息是指因各种原因使母胎间血氧运输及交换障碍、母体血液含氧量不足和胎儿自身因素等致胎儿娩出后1min仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态，发生率可高达3%~10%。新生儿窒息严重危及患儿生命, 是围生儿死亡的主要原因之一, 需积极、正确、及时地进行抢救, 否则可造成严重的后遗症、并发症, 甚至新生儿死亡。现就本院剖宫产术中发生新生儿窒息123例患儿的成功抢救经验及纳洛酮用于重度窒息患儿的疗效观察报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年7月—2009年6月本院经剖宫产分娩新生儿1653 例，发生窒息者123例，占7.4%，其中轻度窒息者 81例(6.5%)，重度窒息者 42例(3.4%)。产妇均采用腰硬联合阻滞,麻醉过程中生命体征基本稳定，28例出现轻度的血压下降经扩容和给予麻黄碱后迅速改善。胎儿娩出前均未用麻醉性镇静和镇痛药。窒息原因: (1)母亲因素25例，包括妊娠高血压疾病，妊娠合并糖尿病、贫血等;(2)胎盘因素20例，如胎盘早剥，前置胎盘、胎盘功能低下等;(3)脐带因素34例，如脐带脱垂、脐带缠绕、脐带扭转等;(4)胎儿因素17 例，如早产儿、巨大儿、胎儿宫内发育迟缓等;(5)分娩因素15例，如肩难产、头盆不称、产程延长、胎位不正等;(6)羊水因素12 例，如羊水过多或过少。新生儿窒息标准[1]：出生后1min Apgar评分4~7分为轻度窒息，0~3分为重度窒息。
1.2 复苏方法
采用国际公认的ABCDE方案 , A：清理呼吸道; B：建立呼吸; C：恢复、维持正常循环,保证足够心排血量;D：药物治疗; E：评估和保温。其中,评估和保温贯穿于整个复苏过程中。新生儿复苏要做到迅速、准确、有效,力争在5min内建立呼吸和循环。
1.2.1 清理呼吸道是首要的抢救措施,也是抢救成功的关键一步
出生后第一次呼吸前必须把口腔、鼻腔、咽、喉、气管内滞留的羊水黏液清除干净。具体方法:将新生儿置头低臀高位( 15°~30°),头偏向一侧,用手轻压其胸壁沿气管向头端的顺序挤压可促进液体从口流出,并同时用吸管插入咽喉部快速吸出咽喉部的液体。吸管前端应圆钝并带侧孔，先吸口腔,再吸鼻腔,吸管插入时要中断负压,到位后边吸边旋转吸管,并慢慢向上抽提,吸引器负压不要太大(≤100mmHg,1mmHg=0.133kPa) ,吸引时间不超过15 s,以免损伤呼吸道黏膜。插管动作要轻快,不可将导管长时间停留在一个地方。
1.2.2 轻度窒息处理
(1)彻底清理呼吸道; (2)常规保温,擦干羊水、血迹;(3)轻度刺激新生儿,诱发自主呼吸; (4)吸氧; ( 5)监测呼吸及末梢循环情况。
1.2.3 重度窒息的处理
经以上处理若呼吸仍不规则或无自主呼吸、心率< 100次/min者,迅速进行气囊面罩加压给氧。若经气囊面罩加压给氧后 Apgar评分仍≤3分立即气管插管,将气管内羊水、胎粪吸净后气囊加压给氧。行气管插管的同时经脐静脉注射纳洛酮0.2mg, 必要时5min后可重复使用，对复苏后仍有呼吸抑制者给予纳洛酮10~15μg/(kg·h)维持静脉泵入。若给予100%氧气有效正压通气约30s后新生儿的心率<80次/min,进行胸外按压, 经胸外按压心脏不能恢复正常循环时,可经静脉注射或气管内滴入1：10000肾上腺素0.1~0.3ml/kg,根据病情每5min可重复给予。Apgar评分8分以上可拔除气管插管。
1.3 复苏成功的指征
一般情况稳定,有自主呼吸,呼吸规则,通气量满意;心率120次/min,心音清晰、有力、规律;末梢循环改善,皮肤颜色红润;神经反射出现。
1.4 复苏后处理
(1)注意保温,保持安静; (2) 继续吸氧3~6h; ( 3)纠正酸中毒; (4)防止脑水肿; (5)控制感染。
2 结果
轻度窒息新生儿81例经A、B、C方案复苏后5min Apgar均达到10分，成功率100%;重度窒息新生儿42例，7例经气囊面罩加压给氧后明显好转，33例经气管插管及早期应用纳洛酮，5min Apgar评分8~10分，2例因术前已出现严重的宫内窘迫胎心减慢而抢救失败死亡，抢救成活率98.4%。
3 讨论
新生儿窒息严重危及患儿生命, 是围生儿死亡的主要原因之一。积极防治新生儿重度窒息是降低新生儿死亡率、脑瘫、智力低下及行为障碍发生率的有效办法,如抢救不及时,存活者致残率高,虞人杰等报道,窒息儿中有2.7%~7.2%发生智力低下、脑瘫、癫痫等后遗症,窒息儿的器官损害可达74.8%,因此,窒息是直接影响儿童生存质量的重要原因之一。对新生儿窒息的复苏不单是为了抢救生命,同时也为最大限度地预防急性缺氧所致的后遗症。因此,积极的防治是非常关键的。目前对于新生儿窒息主张多学科合作(产科、儿科、麻醉科)，术前估计胎儿有严重宫内缺氧或预计新生儿可能会发生重度窒息时，请新生儿科医生在胎儿娩出前到手术室与产科、麻醉科医师合作,提前做好复苏的一切物品准备,有利于及时复苏和复苏后的处理。但基层医院由于人力不足及技术力量薄弱，儿科医生很难到场抢救，所以麻醉科医生就担负起新生儿复苏的重任。由于手术中产妇的情况是瞬息万变的，麻醉医生既要观察产妇的病情变化又要配合产科医生对新生儿的抢救，这就需要麻醉医生过硬的技术。
新生儿窒息最突出的表现是呼吸停止和窒息缺氧，故首先应以呼吸复苏为主,迅速改善通气是抢救成功的关键。采用国际公认的ABCDE方案，对81例轻度窒息患儿采取彻底清理呼吸道、轻度刺激新生儿诱发自主呼吸、吸氧等处理后明显改善，5min Apgar评分10分，成功率100%。对于42例经以上处理仍无明显改善的重度窒息患儿迅速进行气囊面罩加压给氧，7例明显好转，33例经气管插管及早期脐静脉注射纳洛酮后5min Apgar评分8~10分，2例抢救失败死亡，抢救成活率98.4%。大多数学者认为,复苏时经积极处理,大部分新生儿不用药即可迅速恢复,我们的处理同其一致，71.5%的病例经ABC方案复苏后快速好转，28.5%的病例需要用药物治疗。
Laungani 等对出生后24h内的新生儿作脑脊液(CSF) β- 内啡肽测定[2],结果发现1 min Apgar 评分和CSFβ- 内啡肽呈高度负相关。Wardlaw研究发现分娩对胎儿血浆β- 内啡肽水平升高[3], 在胎儿出生时缺氧达高峰, 提示内源性阿片肽抑制出生时窒息胎儿的通气和运动反应。纳洛酮为特异性阿片受体拮抗剂[4]，与吗啡受体亲和力比β-内啡肽或吗啡强，从而阻断后两者作用而减少窒息时呼吸循环的损害,而且纳洛酮极易通过血脑屏障(吗啡的12倍),纳洛酮可直接作用于神经细胞[5]，稳定细胞膜对钙离子的通透性而改善脑缺氧状态，对心血管及呼吸则不产生抑制，因此能有效地阻滞β- 内啡肽对机体的不利影响，可改善呼吸功能和中枢抑制状态，迅速逆转新生儿的无呼吸状态，从而达到抗休克的作用。提高新生儿窒息复苏成功率，减少死亡率及神经系统后遗症的发生。研究证明，纳洛酮能增加休克动物的心输出量，增强左心室收缩功能，提高平均动脉压，使冠脉血流和心肌缺氧得到改善，清除氧自由基，改善休克时中性粒细胞糖皮质激素受体密度;增加呼吸频率，改善通气障碍，降低二氧化碳和缓解低氧性呼吸衰竭;还能改善脑血流，增加脑灌注压，使缺氧的脑血流量重新分布，保证脑干等重要部位的血流供应，减轻脑水肿、昏迷、偏瘫等症状，从而逆转新生儿无呼吸状态。胡云清对《气管内与肌注纳洛酮用于新生儿重度窒息复苏的临床研究》研究显示, 纳洛酮通过拮抗β-内啡肽而有效地缩短新生儿窒息时间[6],解除呼吸抑制, 迅速逆转新生儿窒息时的无呼吸状态, 自主呼吸较快建立, 缺氧明显改善, 心率增快有力, 有利于新生儿的复苏成功。
目前在本院单位内为提高新生儿保健工作的效率，已全面开展新生儿重度窒息抢救中纳洛酮的早期应用，改变以往只在“ABCDE”抢救方案的“D”(药物使用)环节才用纳洛酮的方法，已收到良好的效果，大大提高了新生儿窒息抢救的成功率，此方法值得在基层医院推广应用。
【参考文献】
1 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学，第2版.北京:人民卫生出版社,1990：337.
2 Laungani SG.Gintzler A Apqar Scores andcerelorospinal flaid β-endorphinlike immunoreactivity during the fristday of life,1985.
3 Wardlaw sl.Plasma beta-endorphin and beta-lipotropin inthe human fetus atdelivery.Correlation with arterial ph and po2.Journal of clinical endocrinology and metabolism,1979.
4 王德炳，张树基，李万镇.危重急症的诊断与治疗.北京:中国科学技术出版社，1996：726-731.
5 祝文兵，李望云，田静.纳洛酮的儿科应用进展.中国药房，2005,16(5):389-391.
6 胡云清，胡志凤，刘弟海，等.气管内与肌注纳洛酮用于新生儿重度窒息复苏的临床研究，2008(04).