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【关键词】 老年肺炎;误诊;临床分析
肺炎是老年人多发的疾病之一，由于老年肺炎临床表现不典型，且常合并其他疾病，早期很容易误诊和漏诊。本文就本院2004年7月—2009年11月收治的63例入院时误诊为其他疾病的老年肺炎患者的临床资料进行了回顾性分析，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
63例患者中男40例，女23例;年龄65～81岁，平均72.3岁。住院天数8～42天，平均23天。症状表现为：发热23例(36.5%)，食欲不振、腹胀12例(19.1%);恶心、呕吐11例(17.5%)，意识障碍、表情淡漠15例(23.8%)，心动过速、心前区不适5例(7.9%)，腹痛、腹泻5例(7.9%)。肺部体征：呼吸音粗22例(34.9%);单侧或双侧闻及干湿性啰音23例(36.5%);一侧或两侧呼吸音减低11例(17.5%);呼吸音正常17例(26.9%)。合并基础疾病48例(76.2%)，其中慢性阻塞性肺疾病26 例(41.2%), 脑梗死或脑出血后遗症18 例(28.6%), 糖尿病18例(28.6%)，高血压16例(25.4%)，冠心病13例(20.6%)，肺癌3例(4.8%)，肺结核2例(3.2%)，31例(49.2%)伴发2种以上病症。
1.2 转归
治愈39例(61.9%)，死亡9例(14.3%)。全部患者均以其他合并症入院，入院后做血常规检查及拍胸片或胸部CT检查。根据病史、临床表现，结合胸部影像改变，排除肺部其他非炎症类疾病，最后诊断为老年肺炎[1]。
1.3 入院时早期曾误诊的疾病
分别误诊为脑血管异常17例(26.9%)，心血管疾病12例(19.1%)，消化道疾病11例(17.5%)，慢性支气管炎5例(7.9%)，上呼吸道感染4例(6.3%)，过敏性休克3例(4.8%)，癫痫发作3例(4.8%)，高渗昏迷3例(4.8%)，低血糖发作2例(3.2%)，癔症1例(1.6%)，安眠药中毒1例(1.6%)，肺结核1例(1.6%)。误诊时间1～7天。
2 讨论
老年肺炎的早期诊断，及时治疗，对提高患者的治愈率、减少死亡率，有着十分重要的意义。老年肺炎大多起病隐匿，症状不典型，再加上患者体质差、免疫功能低下，并发症、伴发病多，因而延误诊断会严重影响患者的预后。要提高老年肺炎诊治水平，关键在于早期确诊和及时准确的治疗。
根据我院的统计资料表明，本组误诊的老年肺炎患者的临床特点有：(1)起病隐匿，症状不典型;除咳嗽、咳痰等常见症状外，寒战、发热比较少见，仅占36.5%，且多为中低度发热;年老患者，多数不发热，无白细胞增高。(2)非呼吸道症状较为突出，如食欲缺乏、恶心呕吐、表情淡漠、烦躁、嗜睡等;本组63例老年肺炎起病时出现纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状28例，占44.4%;出现失眠、烦躁、焦虑、嗜睡、昏迷等精神神经症状有19例，占30.2%。(3)少数以合并症为首先表现，如感染中毒性休克、脑病或消化道出血等。(4)多种基础疾病并存，病程长，治疗复杂，容易导致多脏器功能衰竭，死亡率高。
老年肺炎早期易误诊原因：(1)由于老年人生理功能的下降，呼吸道功能减弱及咳嗽反射受到抑制，加之营养不良，各种免疫功能紊乱，使患者缺乏应有的应激反应，往往不出现一般肺炎的典型症状而起病隐匿[2]，如不结合临床仔细观察分析，不做详细检查就可能导致误诊。(2)老年肺炎患者往往并存多种基础疾病，在感染等因素作用下，基础疾病加重，出现神志淡漠、恍惚、嗜睡等精神症状，易被误诊为脑梗死或肺性脑病。因细菌和毒素可直接或通过神经作用，使周围血管张力降低，毛细血管通透性增加而有效循环减少，毒素对心脏的损伤，加之老年人原有心血管疾病或心血管功能减退易出现心肌供血不足症状，而误诊为心血管疾病。并发胸膜反应时，刺激膈肌引起上腹疼痛，亦可由于中毒性肝炎出现黄疸，而导致恶心、呕吐、腹泻、发热等消化道症状，误诊为肝胆、胃、肠疾病，甚至误诊急性食物中毒。部分老年人在治疗过程中出现休克表现，神志改变，皮肤湿冷，而误诊为药物过敏性休克。(3)医方因素：门诊非专科医师诊治，因经验不足，又未能及时进行相关检查，从而延缓诊断或误诊。部分住院医师责任心不强、对疾病认识不足或机械套用门诊、急诊、120急救中心的初步诊断。
基于老年肺炎所具有的临床特点，笔者体会在接诊老年患者时，如有发热、腹泻、食欲不振者，应注意有否呼吸系统症状及体征。当老年人出现胸闷、气促加重或心脏病患者出现心动过速，同时有精神神经症状或消化道症状，肺部局部闻及湿啰音，不论其有无发热，均应查究肺炎。对患者的非特异临床表现应给予重视，并进行相关的辅助检查，如血常规检查，胸部X线检查及痰细菌学检查。胸部X线检查是发现老年肺炎肺部异常最有效的辅助诊断方法[3]。对于怀疑有老年肺炎非特异表现的患者均应做此项检查。痰菌检查是确定老年肺炎病原学诊断的重要方法。老年人，若有原因不明的全身情况突然恶化，一向好动的老人全身衰弱，不喜欢下床，或原有疾病不能按期恢复甚或恶化，或出现意识障碍，呼吸加快等表现时，均应警惕肺炎的可能性，宜作及时深入全面检查，以减少误诊。
【参考文献】
1 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2006，(29)：651-655.
2 朱元珏，陈文彬.呼吸病学.北京：人民卫生出版社，2003：1455.
3 陈萍，马壮.老年肺炎的诊治难点与展望.中国实用内科学杂志，1998，18(10):580.