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【摘要】 目的 比较常规钻孔血肿冲洗引流与YL-1型硬通道微创穿刺引流两种不同手术方法治疗慢性硬膜下血肿的疗效。方法 40例慢性硬膜下血肿，20例采用常规钻孔血肿冲洗引流术(A组)，20例采用YL-1型硬通道微创穿刺引流术(B组)。结果 两组患者术后均恢复良好。手术操作时间(单孔)A组25～30min，B组2～5min，两者差异有显著性(P<0.05);气颅(V>1ml)发生率A组8例，占40%，B组2例，占10%，两者差异有显著性(P<0.05);硬膜下积液残留A组4例，占20%，B组10例，占50%，两者差异有显著性(P<0.05)。结论 两组对照，A组在减少硬膜下积液(血肿)残留发生率等方面优势明显，手术操作时应注意钻孔顺序、引流速度和引流装置高度，同时遵守等量置换原则，减少气颅发生。B组在缩短手术操作时间、减少气颅发生率等方面优势明显，手术操作时应注意，在穿刺成功后，脑复张前充分对血肿腔进行冲洗置换，减少因血肿残留而复发的几率。
【关键词】 慢性硬膜下血肿;钻孔引流术;微创穿刺引流术
慢性硬膜下血肿，常见于老年人，尤其老年男性常见，发生率较高，约占各种颅内血肿的10%，在硬膜下血肿中占25%，双侧血肿发生率10%左右[1]。临床上经头颅CT/MRI等影像检查确诊。目前，传统手术方式为钻孔血肿冲洗引流术、骨瓣开颅血肿清除术，此两种术式均需打开颅骨，暴露血肿，对颅骨、硬脑膜造成较大破坏，且手术操作、设备、器械及环境要求较高。近年来，穿刺针微创穿刺引流术因其操作简便、快捷而逐渐为广大临床医师采用。本院对近2年收治的40例慢性硬膜下血肿病例，随机采用钻孔血肿冲洗引流术和YL-1型硬通道微创穿刺引流术进行治疗，均取得较好疗效，现进行初步比较分析。
1 资料与方法
1.1 研究对象及分组
入选病例40例，外伤后发病时间平均50天以上，9例无外伤史。其中：男21例，女19例。年龄58～73岁，20例因感头晕、头痛不适，例行检查发现住院，15例伴恶心呕吐，11例伴肢体功能障碍、步态不稳，5例伴反应迟钝、吐词不清。随机分成A、B两组，每组各20例。
1.2 影像学检查
40例均行头颅CT平扫，对两侧硬膜下血肿等密度表现，平扫不易诊断者加增强扫描。其结果如下：A组单侧13例，双侧7例。B组单侧14例，双侧6例。两组差异无显著性(P>0.05)。
1.3 治疗方法
两组患者入院后均完善相关检查，排除手术禁忌的基础性疾病，在局麻下行手术治疗。A组行常规钻孔血肿冲洗引流术[2] ，单孔引流6例，双孔引流14例，均行生理盐水反复冲洗，直至冲洗液清亮为止，术后3～5天拔管，拔管前均行头颅CT复查。B组行YL-1型硬通道微创穿刺引流术，单孔引流4例，双孔引流16例，均行生理盐水充分冲洗置换，术后3～5天拔管，拔管前均行头颅CT复查[3]。
2 结果
2.1 手术操作时间(单孔) A组：平均25～30min，B组：平均2～5min。
2.2 术后并发症
(1)气颅：A组8例(V：1～10ml)，B组2例(V：1～3ml)，出院1个月后复查均吸收。(2)硬膜下积液残留：A组4例，出院随访3个月后复查部分消失或减少，无复发。B组10例，1例出院后10天复发，再次入院手术，出院随访3个月后复查部分消失或减少，无复发。
2.3 临床疗效评价
40例患者术后头痛、恶心呕吐、肢体功能障碍等临床症状均明显好转或消失，按日常生活能力(ADL)评价均为Ⅰ级[4]。出院时有头晕症状10例，随访1个月后减轻或消失。两组均无致残、死亡病例，疗效差异无显著性(P>0.05)。
3 讨论
慢性硬膜下血肿病理生理学变化：(1)颅内压升高。(2)血肿直接压迫周围脑组织。(3)血肿外侧膜有大量毛细血管网，其内皮血管的裂隙增大，基膜结构不清，通透性增强，导致慢性渗血。同时，激活的纤溶酶促进纤维蛋白溶解，抑制血小板凝聚，诱发慢性渗血。三者相互影响，形成恶性循环[1]。慢性硬膜下血肿手术治疗的目的在于：(1)迅速清除硬膜下积血，减少占位效应。(2)解除脑组织压迫。(3)清除硬膜下血肿腔积血，降低血肿腔内渗透压，减少血肿外膜嗜酸性粒细胞浸润，阻断纤溶酶的激活，促进血小板凝聚，达到阻断慢性出血的目的。
慢性硬膜下血肿常伴有颅内压增高症状，如：头痛、恶心、呕吐等。智力障碍及精神症状，如：反应迟钝、理解力差、精神失常等。神经系统局灶性体征，如：偏瘫、失语、偏侧肢体麻木、局灶性癫痫等。
有症状的慢性硬膜下血肿应积极手术治疗[5]，硬膜下血肿钻孔血肿冲洗引流术是目前临床上最常用的治疗手段之一，采用细孔钻颅，引流并冲洗血肿腔，于血肿较厚的部位或顶结节处钻孔，可前后各钻一孔。近年来，YL-1型硬通道微创穿刺引流术因其简便易行也在临床广泛应用，采用北京万特福科技有限责任公司生产的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针(20mm)，于血肿较厚的部位或顶结节处钻孔穿刺，可前后各钻一孔，引流并冲洗血肿腔。此方法无需开颅，可床边进行。对照两组手术的疗效，钻孔血肿冲洗引流术置入的软管，可弯曲旋转，不易穿透血肿包膜而损伤蛛网膜及脑组织，且脑复张后无引流无效腔，血肿(积液)引流彻底。缺点是手术操作时间长，步骤相对复杂，无菌要求高，且易形成气颅。YL-1型硬通道微创穿刺引流术克服了上述缺点，但随着血肿清除过程，脑组织压力解除、复张，血肿腔间隙减少，穿刺针易穿透血肿包膜及蛛网膜，嵌入脑组织，留下引流无效腔，导致硬膜下血肿(积液)不能排尽，一旦血肿腔冲洗不彻底，可导致血肿(积液)残留而复发。穿刺针长度20mm，成人颅顶骨厚度2～10mm(除颞区外，一般为5～10mm)，故在行YL-1型硬通道微创穿刺引流术时，病例选择应考虑血肿厚度在15mm以上为宜，薄层血肿不宜选择。且穿刺成功后，应在脑组织复张前充分冲洗置换，减少血肿(积液)残留，血肿复发的几率。
【参考文献】
1 吴承远，刘玉光.临床神经外科学.北京：人民卫生出版社，2001：170-173.
2 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科技出版社，1998，336-338.
3 胡长林，吕涌涛，李志超.颅内血肿微创穿刺清除术规范化治疗指南.北京：军事科学出版社，2006：178-184.
4 高玉松.两种不同纤溶途径治疗脑室系统出血效果的临床观察.中国临床神经外科杂志，2010，15(6)：342-343.
5 王忠诚.神经外科手术学.北京：科学出版社，2001：387-388.