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首页医源资料库在线期刊中华现代临床医学杂志2010年第8卷第10期

老年人结肠癌合并急性肠梗阻58例的诊治分析

来源:中华现代临床医学杂志
摘要:【摘要】目的探讨老年结肠癌合并肠梗阻的诊断和治疗问题。方法回顾性分析2005—2010年间经外科手术治疗的58例60岁以上结肠癌合并肠梗阻患者的临床资料。结果根治性手术45例,姑息性手术12例,并发症15例,术后并发症发生率26%,死亡1例,病死率1。结论老年结肠癌合并肠梗阻患者的特点是晚期合并病多,术后并发......

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【摘要】  目的 探讨老年结肠癌合并肠梗阻的诊断和治疗问题。方法 回顾性分析2005—2010年间经外科手术治疗的58例60岁以上结肠癌合并肠梗阻患者的临床资料。结果 根治性手术45例,姑息性手术12例,并发症15例,术后并发症发生率26%,死亡1例,病死率1.7%。结论 老年结肠癌合并肠梗阻患者的特点是晚期合并病多,术后并发症多,病死率高;及时手术治疗解除梗阻,切除肿瘤,可提高术后生活质量;掌握手术时机,合理的手术方式,防治术后并发症是提高生存率的关键。

【关键词】  老年人;结肠癌;急性肠梗阻;诊治

 本院自2005年3月—2010年6月共收治年龄60~82岁结肠癌合并急性肠梗阻老年患者58例,均采用急诊手术治疗,现分析报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  本组58例患者,男36例,占62.06%,女22例,占37.94%;年龄60~82岁,平均72岁,病程1~3年,急性发作时间1~5天。入院距手术时间6h~3天,平均18h。升结肠癌15例,结肠肝曲癌6例,结肠脾曲癌18例,降结肠癌6例,乙状结肠癌13例。完全性肠梗阻36例,不完全性肠梗阻22例。病理高分化腺癌18例,中分化腺癌30例,低分化腺癌10例。Dukes分期:A期5例,B期20例,C期26例,D期7例。

  1.2 临床症状及术前检查

  本组58例患者均有不同程度慢性大便习惯性改变,近期出现腹痛、腹胀及肛门停止排气、排便或不畅。术前均行腹部平片检查或腹部CT检查,提示肠腔内液气平面、孤立较大液气平面或结肠占位性病变部位;做乙状结肠镜患者35例,占60.34%,提示结肠占位病变。术前检查合并病:贫血、低蛋白血症38例,冠心病16例,慢性肺部疾病17例,糖尿病21例。同时,合并有两种以上疾病11例。

  1.3 治疗方法

  本组58例患者入院后均给予禁食水、胃肠减压,纠正水电解质紊乱以及酸碱失衡,营养支持,抗感染,纠正低蛋白血症及贫血等治疗,同时进一步检查明确病变部位,积极治疗合并病,均积极做急诊手术准备,行剖腹探查术。术中均行阑尾口处或经梗阻近段结肠穿刺、置管或切开用0.9%氯化钠溶液2000~4000ml结肠灌洗,清洁后吻合。58例中有45例施行了Ⅰ期手术(77.59%),其中根治性右半结肠切除术21例,根治性左半结肠或乙状结肠切除术24例;Ⅱ期手术13例(22.41%),其中先切除肿瘤,近端造瘘,以后行肠吻合闭瘘10例,先行近端肠管造瘘解除梗阻,Ⅱ期切除肿瘤吻合2例。因肿瘤晚期广泛转移,单纯造口1例。所有病例中1例因多器官功能衰竭死亡,其他患者术后恢复良好出院。

  1.4 结果

  切口感染2例,切口裂开3例,术后左半结肠切除Ⅰ期吻合患者发生吻合口瘘1例,术后肺部感染8例,1例因多器官功能衰竭死亡。

  2 诊断与治疗

  2.1 诊断

  急性肠梗阻的典型临床表现可以概括为痛、吐、胀和闭。而老年人由于自身病理、生理的改变,临床症状往往并不典型,尤其不同于年轻人肠梗阻的临床特点。癌性结肠梗阻是一慢性隐匿性疾病,老年人经常误认为习惯性便秘或消化不良,直至急性肠梗阻发生时才来院就诊,而未做结肠镜检查,急诊患者又不便检查,诊断有一定的难度。老年人因各种生理储备功能下降,重要脏器功能退变以及合并症多等特点。所以术前除详细询问病史、体格检查及常规辅助检查外,应根据具体情况作相应的特殊检查,对全身情况作出较准确判断[1]。本组患者术前均做腹部X线检查或腹部CT检查提示肠梗阻、结肠占位性病变,部分患者做乙状结肠镜检查。

  2.2 治疗

  2.2.1 术前准备

  结肠癌发生肠梗阻,由于回盲瓣的作用,为闭袢性肠梗阻的病理、生理改变,同时老年人常合并其他疾病,从而增加了手术的危险性和术后并发症的发生率。腹部手术患者术前往往有水、电解质摄入不足或丢失过多,加之老年人体内含水量少,手术时应激等代谢变化、术中失血、失液,术后禁食、胃肠减压,更易造成水、电解质、酸碱失衡。术前的纠正可以减少或避免术后的水、电解质与酸碱紊乱及各脏器功能的再损害,预防多器官衰竭。本组58例在ICU病房监控,针对每位患者的合并症作出相应处理,效果满意。本组1例因多器官功能衰竭而死亡。

  2.2.2 手术治疗

  老年人结肠癌梗阻手术的目的是解除梗阻、根治肿瘤。老年患者由于机体功能的低下,合并症多、易发生并发症,因此对老年肠梗阻手术方式力求简单有效,尽可能缩短手术时间,减少对患者的打击。只要能够将肿块切除,无瘤生存期也长于新陈代谢旺盛的青壮年。为了尽快改善肠壁血供,促进扩张的肠管恢复原状和蠕动,以利于判断经减压及清洁灌洗后的肠管能否行Ⅰ期切除吻合,采取的措施是:(1)将病变部位稍作分离后,首先判断肿块能否完全或尽可能完全切除,包括其系膜及系膜淋巴结;如已广泛转移,应放弃本术式。(2)在肿瘤梗阻肠管的远端作肠管切除,肠内容物已基本排空,一般无需作减压及清洁灌洗,注意远端肠管断端的清洁消毒及血供保护。(3)在肿块的近端结肠行阑尾口处或经梗阻近段结肠穿刺、置管或切开用0.9%氯化钠溶液2000~4000ml结肠灌洗,清洁后吻合。(4)在肠管被清洁后,用250ml生理盐水加入甲硝唑1.0g,5-FU1.5g缓慢注入肠腔内留置。右半结肠癌合并梗阻Ⅰ期切除吻合率据报道增多[2]。

  3 结论

  本组右侧结肠癌并梗阻21例均行Ⅰ期切除吻合,未发生吻合口漏。左半结肠的急性梗阻手术方式应根据具体情况而定。过去认为Ⅰ期切除吻合存在吻合口漏和腹腔感染等危险,多主张分期手术。随着抗生素的广泛应用,营养支持和术中肠道灌洗的应用[3],左半结肠癌并梗阻行Ⅰ期切除吻合率大大提高。总结认为老年全身情况好,没有严重合并病,能耐受根治性手术,没有远处转移,肿块尚活动。同时梗阻时间短,肠管血运好,炎症水肿不明显,术中能做到肠道彻底减压和清洁灌肠者,术中吻合口符合“上空、口正、下通”条件的左半结肠癌并肠梗阻可行Ⅰ期切除吻合手术[4]。本组37例左半结肠癌中,Ⅰ期吻合24例,占64.87%,术后1例患者于术后第9天引流管内引流出少量肠液,考虑发生吻合口漏,经充分有效的引流,并加强营养支持治疗26天而愈。12例术中肠道灌洗欠理想,肠管水肿明显,血供不良,肿瘤与周围组织粘连,有严重的并存病并估计难以耐受长时间手术,行分期手术[5]。其中先切除肿瘤,近端造瘘,以后行肠吻合闭瘘10例。先行近端肠管造瘘解除梗阻,Ⅱ期切除肿瘤吻合2例。1例因术中发现肿瘤晚期广泛转移,行单纯造口。术后老年人结肠癌梗阻伴贫血、低蛋白血症者较多,常有合并病,应选用对肝肾毒性少的高效抗生素预防感染[6]。本组有5例出现切口感染或裂开。同时,重视术后全身营养状况的改善,可选用全胃肠外营养或肠内营养,促进机体组织的修复,加强免疫功能,对预防瘘的发生亦很重要。应注意防止肺部感染,并和其他科室合作治疗合并病。

  总之,随着手术及麻醉技术的提高,尽管老年大肠癌合并急性梗阻的患者大多年纪较大,具有一般情况差,晚期者多,本身并存疾病多等特点,只要术前积极充分准备,治疗方案合理,若没有手术治疗绝对的禁忌证,完全可以行外科手术治疗。

【参考文献】
   1 田全忠.60例老年大肠癌合并肠梗阻外科诊治分析.实用医技杂志,2007,14(8):1024.

  2 汪建平,唐远志,董文广.结肠癌并急性梗阻的外科处理.中国胃肠外科杂志,1999,2(2):79-81.

  3 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学,第5版.北京:人民卫生出版社,1992:1222-1224.

  4 王吉甫.胃肠外科学.北京:人民卫生出版社,1992:1107-1108.

  5 龙智,冯烈,罗璐,等.糖尿病患者围手术期治疗探讨.中华内分泌代谢杂志,1994,10:117-118.6 郭继雄,邓维成.结肠癌合并急性肠梗阻.中国普通外科杂志,2005,14:231-232.

  

作者: 吴晓东 2011-6-29
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