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首页医源资料库在线期刊中华现代临床医学杂志2010年第8卷第11期

慢性咳嗽67例误诊误治分析

来源:中华现代临床医学杂志
摘要:【关键词】慢性咳嗽。误诊。误治慢性咳嗽通常是指咳嗽时间超过8周,以咳嗽为主要症状或唯一症状,X线胸片无明显病变者,约占呼吸科门诊的20%~30%,临床误诊误治率高,给患者的工作、生活和学习带来严重的困扰。调查显示,81%的慢性咳嗽患者被诊断为支气管炎、慢性支气管炎或慢性咽炎。...

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【关键词】  慢性咳嗽;误诊;误治

 慢性咳嗽通常是指咳嗽时间超过8周,以咳嗽为主要症状或唯一症状,X线胸片无明显病变者,约占呼吸科门诊的20%~30%,临床误诊误治率高,给患者的工作、生活和学习带来严重的困扰。调查显示,81%的慢性咳嗽患者被诊断为“支气管炎、慢性支气管炎或慢性咽炎”。现对本院2008年2月—2009年12月呼吸科门诊67例慢性咳嗽患者进行临床分析,探讨误诊误治原因。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  慢性咳嗽患者67例来源于本院2008年2月—2009年12月呼吸科门诊。男37例,女30例;年龄16~75岁,平均(37±14)岁。咳嗽时间2~36个月,所有病例均为单一病因,且均在本院及上级医院得到确诊,其中咳嗽变异性哮喘22例(32.8%),上气道咳嗽综合征18例(26.8%),胃食管反流14例(20.9%),嗜酸粒细胞性咳嗽6例(8.95%),ACEI咳嗽3例(4.47%),支气管结核2例(2.98%),支气管肺癌1例(1.49%),支气管异物1例(1.49%)。

  1.2 选择标准

  (1)慢性咳嗽时间≥8周,以咳嗽为主要症状或唯一症状;(2)X线胸片检查无明显病变;(3)非吸烟者;(4)年龄≥14岁;(5)近8周内无急慢性呼吸道感染者;(6)能够配合检查治疗随访,病因诊断明确者。

  1.3 方法

  参考中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的“咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)”[1]的诊断程序。

  1.4 统计学处理

  采用SPSS11.0统计软件进行分析,计数资料采用χ2的统计。

  2 结果

  67例慢性咳嗽患者均被误诊。平均误诊时间为3个月,最长达36个月。95%的病例被误诊为“急慢性支气管炎”、“咽喉炎”,所有病例均应用抗生素10~20天。

  3 讨论

  误诊误治原因分析:(1)患者自身造成的误诊,疾病早期总认为是“咽喉炎”、“支气管炎”,未引起足够的重视,直到症状加重才到医院就诊,服用消炎止咳药,暂时缓解了症状,掩盖了病情。(2)病史询问简单,不能认真体检,对既往的诊断盲目相信,有文献报道,病史对于诊断的阳性预测值达60.0%~68.7%,接近耳鼻喉检查,24h食管pH值监测及胸部CT的阳性预测值[2]。在病因诊断过程中,询问病史非常重要,患者有无吸烟,有无口服血管紧张素抑制剂药物,如有以上情况,嘱患者暂时避免以上因素,如咳嗽好转或者消失,可初步排除慢性咳嗽。其次询问咳嗽的规律变化,如有鼻后滴漏,咽痒伴有鼻炎;频繁清嗓诱发咳嗽,则多为上气道咳嗽综合征。如有反流相关症状以及日间咳嗽为主,尤在进食时或饱餐后咳嗽多为胃食管反流。如冷空气、花粉等刺激引起咳嗽,以夜间咳嗽为主,则多为咳嗽变异性哮喘。嗜酸细胞性支气管炎引起的咳嗽为慢性刺激性咳嗽,或咳少许粘痰,无明显特异性。本组病例中2例支气管结核患者咳嗽6个多月,多次行胸片检查均未发现异常,按“支气管炎”给予抗炎治疗,详细追问病史,该患者既往有肺结核病史10余年,处于稳定期,可拓宽诊断思路,及早胸部CT检查发现肺不张,进而行纤维支气管镜检查,可获得早期的诊断治疗。本组病例中有3例ACEI咳嗽,有2例病例误诊长达3年,患者均有“高血压病”数年,一直在服用ACEI类药物,让患者及时停用1~2周,即可缓解症状。(3)对慢性咳嗽的病因认识不足,没有对临床资料进行综合分析,不能仔细分析各项检查结果和不典型症状的相关性,诊断思路狭窄,慢性咳嗽不仅涉及呼吸系统,还与消化、耳鼻咽喉、神经、心血管系统等多种疾病有关。如2例ACEI咳嗽。患者反复咳嗽2年余,以干咳为主,白天为甚,进食后约30min咳嗽,胸片正常,到多家医院均按“慢性支气管炎”、“支原体肺炎”、“咽喉炎”治疗,反复使用多种抗生素,咳嗽不见好转,没有腹胀、嗳气等消化系统症状,进食后引发咳嗽联想起消化系统疾病引起,行24h食管pH值检测阳性,得以确诊为“胃食管反流症”,予以质子泵抑制剂及胃动力药,症状缓解。临床医生对慢性咳嗽的病因全面了解,熟悉其多系统表现的特点,尽量用一元论解释多个症状,注意各系统疾病的鉴别诊断,防止先入为主的治疗干扰。本组病例中有1例老年患者咳嗽长达9个月,最后经纤支镜确诊为“支气管肺癌”,老年人机体抵抗力差,黏膜上皮修复能力差,约5%左右的肺结核、肺癌等患者,单凭病史及X线胸片有时不能明确病因,需进一步胸部CT、HRCT或纤支镜检查或一段时间观察,方能明确诊断。(4)过度依赖经验性治疗,有的慢性咳嗽患者没有找到咳嗽诊断依据,而予以经验性治疗,基层医院或经济条件有限的患者,经验性治疗有一定的盲目性,疗效往往不如病因导向治疗。如果经验性治疗1~2周无效,应转至有条件医院进行相关检查诊断。也有的患者因用药剂量不足或治疗时间不够,造成疗效误判。另外,有的患者没有做到密切随访,根据治疗反应随时调整治疗措施。尤其口服糖皮质激素的患者,注意其不良反应,特别是可能的潜在感染恶化和扩散。(5)检查设备缺乏,X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查,高分辨率CT、纤维支气管镜、肺功能检查在有的二级医院还没有开展,有文献报道,纤支镜检查对慢性咳嗽的诊断阳性率为54%[3]。本组2例支气管结核及1例肺癌患者均经纤支镜检查而得以确诊。诱导痰检查、24h食管pH值检测、咳嗽激发试验在基层医院均不能开展。(6)门诊分科不细,缺少呼吸专科医生,医务人员对慢性咳嗽的认识不足,对慢性咳嗽的病因诊断程序不熟悉,很多社区医院或基层医院的医生对慢性咳嗽仍停留在“慢性咳嗽-慢性支气管炎或咽喉炎-抗生素加镇咳药”的习惯性思维中。总之,慢性咳嗽的病因复杂,临床医师应熟悉慢性咳嗽的病因诊断疗程,拓宽诊断思路,要有正确的思维方式,注意详细询问病史及选择有的放矢检查方法,把临床资料和辅助检查结果充分的结合起来,深入分析病史特征,提高慢性咳嗽的诊断水平,避免误诊误治,减轻患者痛苦及负担。

【参考文献】
   1 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.北京:咳嗽的诊断与治疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.

  2 朱丽,刘定义.53例慢性咳嗽临床分析.现代临床医学,2009,35(1):25-26.

  3 唐亮.纤支镜检查对X线胸片及胸部CT正常慢性咳嗽患者的诊断价值.临床肺科杂志,2007,12(3):260-261.

  

作者: 侍金梅 2011-6-29
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