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【关键词】 老年缺血性;肠炎;探讨
缺血性结肠炎是由于各种原因导致的肠道血流灌注减少或中断,局部循环障碍,引起肠壁缺血性损伤,主要表现为腹痛、便秘和腹泻。过去对本病认识不足,随着人们生活方式的改变和人口的老年化,该病有增多趋势[1]。但目前临床对其认识尚不足,常出现误诊、漏诊,延误病情。为提高缺血性结肠炎的诊断水平,现对本院2003年5月—2010年4月治疗的缺血性结肠炎16例患者的临床资料总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
16例缺血性结肠炎患者中男10例,女6例,年龄59~79岁。患者均伴有下列情况中的一项或几项:高血压7例,冠心病4例,血脂紊乱2例,习惯性便秘1例。眼底检查均显示视网膜动脉硬化。
1.2 方法
16例患者均因突发下腹痛、便血等症状就诊,均于就诊后24~72h内行结肠镜检查及取病变黏膜活检,总结其内镜下表现及临床特点。
2 结果
2.1 临床表现
腹痛16例(100.0%),多为一过性或阵发性剧烈绞痛、隐痛,疼痛部位以左下腹及脐周为多,进食可诱发腹痛。腹泻11例(68.8%),黏液血便或血便6例(37.5%),腹胀8例(50.0%),恶心呕吐5例(31.3%)。
2.2 内镜结果
16例患者按Marston分型为3型,镜下所见如下:(1)一过型10例(62.5%),黏膜充血水肿、糜烂,并可见溃疡,病变处与正常黏膜界限清楚。溃疡有少量渗血。未见肠腔狭窄;(2)狭窄型6例(37.5%),黏膜明显充血水肿、糜烂、溃疡和出血,病变处与正常黏膜界限清楚。病变呈环行侵及肠腔全周,均可见肠腔明显狭窄;(3)坏疽型未遇到。结肠镜下所见病变累及降结肠及脾曲处6例(37.5%),乙状结肠4例(25%),同时累及乙状结肠和降结肠4例(25%),横结肠1例(6.2%),升结肠及直肠未见受累。活检结果有炎性细胞浸润、黏膜下出血、水肿及多量纤维素血栓和巨噬细胞内含铁血黄素沉着。
2.3 临床分型及预后
所有病例均经内科保守治疗,予禁食、改善肠道微循环,保护肠道黏膜,防治感染及静脉补液等综合治疗措施,症状缓解或消失。所有病例在治疗后1个月复查结肠镜,其中10例结肠黏膜未见异常,6例原病变部位仍有轻度糜烂、存在浅小溃疡、黏膜血管网仍模糊不清,有的可见瘢痕组织形成。
3 讨论
缺血性结肠炎是指由于肠系膜血管狭窄、闭塞或血压低导致结肠壁供血不足,回流受阻导致结肠壁缺血、坏疽,继发细菌感染而引起的结肠炎。缺血性结肠炎是下消化道出血常见原因之一,可以发生于各个年龄段,但90%发生于60岁以上老年人[2]。缺血性结肠炎的发病因素众多,冠心病、高血压、血脂紊乱等是引起缺血性结肠炎最常见的基础疾病,动脉粥样狭窄是基本病理改变。顽固性便秘、腹盆腔手术等肠管因素也是引起缺血性结肠炎的重要因素。
缺血性结肠炎按病变程度分为非坏疽型(包括一过型及慢性型)和坏疽型2种。坏疽型起病凶险,病死率高,临床可出现休克、急性腹膜炎、急性肠梗阻、肠穿孔等表现,多需外科手术治疗。非坏疽型的临床表现相对较轻,给予积极合理治疗后预后较好,其中慢性型可表现为间断、复发性腹痛,腹痛多为突发性,多位于左下腹或脐周,且腹痛有进食后出现或加重、症状与体征不相符等特点。而一过型临床最多见,症状轻、恢复快,预后好,以腹痛、血便和腹泻为主要临床症状[3]。
结肠镜检查是诊断缺血性结肠炎的有效手段,同时能够明确病变范围和严重程度,并能监测治疗效果[4]。镜下病变特点表现为节段性、多发黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡等。病变肠管与正常肠管黏膜分界清晰,直肠不会受累,因为直肠有双重供血[5]。临床上应注意与克罗恩病、溃疡性结肠炎等鉴别。缺血性结肠炎病情变化快,短期内复查病灶多可愈合。故怀疑缺血性结肠炎者应于发病48h内行结肠镜检查。如怀疑有肠坏死、肠穿孔时禁止行结肠镜检查。肠系膜血管造影对于疑诊患者可提供明确的诊断依据,是诊断缺血性肠病的金标准,必要时可在检查同时完成介入治疗。
超声检查是除结肠镜外另一重要、敏感度较高的诊断方法。主要通过测定病变肠段长度、肠壁血流、肠壁厚度等指标进行诊断。血管彩超只能显示大血管分支病变,诊断很大程度上依赖医师临床经验。
缺血性结肠炎保守综合治疗主要措施是进食、胃肠减压、静脉营养、给氧、扩张血管、改善微循环、降低血液粘稠度,及早足量给予广谱抗生素,并积极治疗原发病,对于血管造影证实存在狭窄的病例可行介入治疗,而存在血管闭塞或血栓的病例,由于存在肠坏死及穿孔的危险,多需手术治疗。
总之,缺血性结肠炎是易发老年人的结肠急慢性缺血性疾病,应引起临床重视,多数患者早期诊断,及时治疗,预后较好。但病情严重者,若经内科积极治疗48~72h后,症状加重,体温和白细胞计数升高,腹膜刺激征明显,疑有肠坏疽者均应急诊手术。
【参考文献】
1 孙刚.临床胃畅病学图谱,第3版.北京:北京大学医学出版社,2007:171.
2 王孟薇,吴本俨,万军. 消化疾病鉴别诊断学. 北京:人民军医出版社,2004:354-355.
3 任权,杨兵,黄涛.缺血性结肠炎42例临床分析. 中国医药,2008,3(12):802-803.
4 杨上文,魏瑞瑶. 内镜联合多层螺旋CT在缺血性肠病诊断中的价值. 中国医师进修杂志,2009,32(28):73.
5 郑恩典,翁雪健,任爱群,等. 缺血性结肠炎和溃疡性结肠炎临床特点比较分析. 中国医师进修杂志,2009,32(4):57-58.