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首页医源资料库在线期刊中华现代临床医学杂志2010年第8卷第11期

第一跖背动脉皮瓣逆行修复拇趾皮肤缺损

来源:中华现代临床医学杂志
摘要:【摘要】目的探讨第一跖背动脉皮瓣逆行修复拇趾皮肤缺损的优点及效果。方法根据个体化的原则,应用第一跖背动脉皮瓣逆行转移修复拇趾皮肤缺损8例,其中单纯皮肤及软组织缺损2例,合并拇趾骨骨折4例,合并部分拇趾骨缺损2例。5cm×3cm~5cm×3。5cm,平均3cm×3。...

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【摘要】  目的 探讨第一跖背动脉皮瓣逆行修复拇趾皮肤缺损的优点及效果。方法 根据个体化的原则,应用第一跖背动脉皮瓣逆行转移修复拇趾皮肤缺损8例,其中单纯皮肤及软组织缺损2例,合并拇趾骨骨折4例,合并部分拇趾骨缺损2例。皮瓣切取面积为2.5cm×3cm~5cm×3.5cm,平均3cm×3.8cm。皮瓣蒂宽1.0~2.5cm。结果 术后所有患者皮瓣均成活,6例创面Ⅰ期愈合,2例远端少许坏死,经换药后Ⅱ期愈合。随访6个月,所有皮瓣外面、质地、色泽和功能恢复良好。结论 第一跖背动脉皮瓣逆行修复拇趾皮肤缺损,具有创伤小、操作简单、效果可靠的优点,但对于第一跖背动脉Ⅲ型者,需谨慎选择。

【关键词】  第一跖背动脉皮瓣逆行;拇趾皮肤缺损

  严重外伤导致的拇趾皮肤缺损,部分甚至合并骨、关节肌腱及神经血管的外露,常规游离植皮,难以奏效。采用吻合血管的游离皮肤移植,手术难度大,术后发生血管危象几率大。部分患者甚至被迫接受截趾,后期严重影响患肢负重。本科从2006年2月—2009年12月采用第一跖背动脉皮瓣逆行转移修复此类损伤8例,有效解决了这一问题,现报告如下。

  1 临床资料

  本组患者共8例,男7例,女1例;年龄20~40岁,平均年龄28.5岁。致伤原因:车祸伤2例,重物砸伤6例。损伤范围:左足3例,右足5例;面积2cm×3cm~3cm×4.5cm。损伤程度:单纯皮肤及软组织缺损2例,合并拇趾骨骨折4例,合并部分拇趾缺损2例。皮瓣切取面积为2.5cm×3cm~5cm×3.5cm,平均3cm×3.8cm。皮瓣蒂宽1.0~2.5cm。

  2 治疗方法

  2.1 术前计划

  术前根据创面大小设计皮瓣,使其略大于创面约1cm,常规行多普勒超声诊断仪检查,对患者第一跖背静动脉类型有一个基本的判断,如果第一跖背动脉为Ⅲ型,设计皮瓣时要尽量减小皮瓣的纵向长度,切取时也无需进行过深的解剖,并适当增加筋膜蒂宽度。

  2.2 术中合并损伤及创面的处理

  消毒后使用止血带不驱血,彻底清创。对于合并拇趾骨折的4例患者,先行内固定修复趾骨骨折;对于合并部分拇趾骨缺损的2例患者,先行骨质残端修整。对于单纯皮肤缺损的2例患者,直接采用第一跖背动脉皮瓣逆行修复。皮瓣的供区创面直接缝合、减张缝合或应用断层皮片移植修复。

  2.3 皮瓣设计

  皮瓣的旋转点一般位于1、2趾趾蹼近侧约2cm处,此处为第一跖背动静脉与第一跖底动脉交通区域;以第一跖骨间隙为该皮瓣的轴线,向两侧延续2cm为皮瓣的宽度,后界可达跖跗关节水平,前界可至第一趾蹼边缘,皮瓣可以切取约8cm×4cm大小[1]。

  2.4 手术方法

  根据皮瓣设计,先纵行切开第1趾蹼,经皮下先后分离出第一跖背动脉与第一跖底动脉的交通支及拇趾和第二趾相对缘的趾背动脉,逆行向上分离至皮瓣远端,血管蒂两侧各带约1cm深筋膜,切开皮瓣周缘,皮瓣深筋膜与皮下每隔2cm缝合固定一针,以防分离,在皮瓣近端,拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间,显露足背动脉与第一跖背动静脉移行部,以血管夹阻断,观察皮瓣血运良好后,予以切断、结扎。在深筋膜下将皮瓣向远侧适当解剖,为保证皮瓣血运,可适当带一些骨间肌。切断结扎足背动静脉的足底穿支,将皮瓣向远端掀起并把第一跖背动静脉及其皮支完整包含在皮瓣内,以跖骨头附近的跖背动静脉与跖底动静脉的交通支为蒂,翻转皮瓣,如蒂部旋转困难,可切断第二趾的趾背动脉延长蒂部,修复拇趾皮肤缺损创面。

  2.5 术后处理

  患者绝对卧床,抬高患肢,促进消肿及增加回流。常规给予患肢保暖、抗炎及扩容、凝血等处理,注意观察皮瓣血运,出现皮瓣危象倾向时给予拆除部分皮瓣缝线或解痉、扩血管治疗,术后2周拆线。

  3 结果

  本组8例所应用的6个第一跖背动脉皮瓣成活,2例远端少许坏死,经换药后痊愈。术后随访时间6个月,皮瓣成活良好,色泽正常,弹性佳,无压迫性溃疡及趾骨坏死发生,跖背的皮瓣供区影响不大。

  4 讨论

  4.1 第一跖背动脉在第一跖骨间隙的位置

  按Gilbert分为三型:Ⅰ型:第一跖背动脉走在第一背侧骨间肌表面(Ia)或者浅层纤维之间(Ib),达到第一跖骨间隙远端走在跖横深韧带背面,移行为趾背动脉。Ⅱ型:第一跖背动脉位置较深,常起于足底深支下部。如果动脉于第一跖骨间隙远侧1/3处移行至骨间肌表面为Ⅱa型;如果走行于骨间肌内并且于足底深支还发出一细小动脉走行于骨间肌表面则为Ⅱb型。Ⅲ型:第一跖背动脉细小,外径<1mm,不足以提供相对趾的血供,甚至缺如[2]。

  4.2 手术操作要点

  (1)第一跖背动静脉存在较大的解剖变异,术前应该用多普勒超声诊断仪对其分型有一个基本的判断;(2)如果第一跖背动脉为Ⅲ型,设计皮瓣时要尽量减小皮瓣的纵向长度,切取时也无需进行过深的解剖,应适当增加筋膜蒂宽度;(3)解剖皮瓣至跖骨头附近要仔细分辨和保护跖背动脉与跖底动脉的交通支;(4)皮瓣受区和供区创面要严密止血,避免术后出血引起张力过大而影响皮瓣的血液循环。

  4.3 优缺点

  优点:第一跖背动脉皮瓣质地好,皮瓣薄而柔软,不臃肿;该皮瓣有知名血管,血供丰富,成活率高,抗感染强;有可供吻合的足背神经,可以修复皮瓣感觉功能;皮瓣位于足背中部非负重区,部位隐蔽;皮瓣的动脉为非主干动脉,切取后对足趾的血供影响不大。缺点:由于足背皮肤较紧张,皮瓣供区多需植皮。第一跖背动脉有解剖变异,如为Gilbert Ⅲ型,逆行转移时存在一定的安全隐患。

【参考文献】
   1 蔡锦方,丁自海,陈中伟.显微足外科学.济南:山东科学技术出版社,2002:535-539.

  2 钟世镇,徐达传,丁自海.显微外科解剖学.济南:山东科学技术出版社,1999:505-507.

  

作者: 王永胜1,李 军1,王 波1,彭成宏2 2011-6-29
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