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【摘要】 目的 探讨减少甲状腺大部切除术手术并发症的手术切除技术。方法 对本院颈部外科2000年9月—2009年8月间诊断为原发性甲状腺功能亢进症(简称原发性甲亢)269例均行双侧甲状腺大部切除术，外科传统手术125例，解剖性切除组144例的手术方法进行回顾性分析，观察术后并发症情况。结果 传统手术组发生喉返神经损伤12例，单侧喉返神经损伤致声嘶15例，甲状旁腺损伤及术后手足抽搐8例。运用解剖性切除组无并发症发生。结论 原发性甲亢手术并发症与手术操作密切相关，改进手术切除技术，运用解剖甲状腺切除手术方法，可有效避免神经损伤、甲状旁腺损伤，是一种较为理想稳妥的手术方法，可有效减少手术并发症。
【关键词】 原发性甲状腺功能亢进症;改进手术切除技术;解剖性甲状腺大部切除术;并发症
原发性甲状腺功能亢进症(简称原发性甲亢)是本地区常见病，患者患病后累及多个系统，因高代谢消耗逐渐出现消瘦，严重者出现甲亢性心脏病，极大危害人类的身体健康。外科行双侧甲状腺大部切除术是治疗原发性甲亢的有效方法，但手术有一定的并发症，如何减少手术后并发症是手术治疗中的重点环节，而并发症发生与手术操作技术密切相关。笔者对本院颈部外科2000年9月—2009年8月间诊断为原发性甲状腺功能亢进症269例，传统手术125例，解剖性甲状腺大部切除手术144例临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组269例，男178例，女91例;年龄27～65岁，平均年龄38岁，术前诊断原发性甲亢中度141例，重度128例，做好术前准备后行双侧甲状腺大部切除术，传统术式125例，解剖性切除组144例。
1.2 手术方法
采用气管全身麻醉，胸骨上切迹二横指做领状切口。横断舌骨下肌群，暴露双侧甲状腺。传统组贴近甲状腺分离软组织，采用分离、钳夹、切断、结扎手法，游离腺体，后行保留，保留后包膜大部切除。解剖组：先游离右侧，牵开胸锁乳突肌，暴露右侧腺体侧叶，腺体缝线向下牵引，暴露中静脉游离后带线结扎，后再钳夹，切断结扎。再将腺体下极向上牵引，贴近甲状腺真包膜分离下甲状腺静脉及分支，切断甲状腺峡部及甲状腺上极内侧悬韧带暴露上极，牵引后贴近甲状腺包膜钝性分离，暴露出甲状腺各分支一一带线结扎，将上极向下牵引，贴近腺体包膜钳夹，切断缝扎。游离出甲状腺中上极后缘间断保留薄层甲状腺组织，保留真包膜完整。甲状腺下极侧叶处稍作分离，后行保留真包膜完整的大部楔形切除。断面妥善缝合，同法行左侧大部切除，平均手术时间10min。
1.3 结果
传统手术后并发喉返神经损伤12例，单侧喉返神经损伤致声嘶15例，甲状旁腺损伤致术后抽搐8例。运用解剖性切除手术组无并发症发生。
2 讨论
中重度原发性甲亢，内科治疗效果差，容易复发。临床上采用双侧甲状腺大部切除手术治疗，切除80%～90%腺体，可消除甲亢毒性症状，并且复发率低，可达到治愈效果。但手术治疗有相应的手术风险和并发症。尤以术后神经损伤和甲状旁腺损伤致抽搐多见，而且此类并发症发生都是由于手术操作不精细所致，如何改进手术切除技术，尽可能避免此类并发症发生是我们临床外科医生关注的焦点。
甲状腺大部切除手术传统手术组，手术方法：紧贴腺体分离周围软组织，采用分离、钳夹、切断、结扎手法完成手术。但仔细分析其方法显得粗糙和简单，虽紧贴腺体，但在分离中神经有无钳夹损伤，甲状旁腺有无误切，一是心中无底，二是有粘连或神经移位时，容易损伤，而且甲状腺血管钳夹时，有可能突发断裂、回缩、或在打结时撕裂、滑脱，造成意外出血，增加损伤机体。本组资料显示传统手术组神经损伤、甲状旁腺损伤几率较高。
也有学者为避免喉返神经损伤，采用术中解剖出喉返神经的方法，然后加以保护，来避免神经损伤，笔者认为也不可取。必须认识到在解剖中随时可能损伤，而且费时费力，使手术显得繁琐复杂。
解剖手术组相比有以下特点及优点：(1)处理血管方法合理安全，甲状腺周围都是疏松组织，容易分离。在处理血管时，先解剖出血管及血管分支，带线结扎-钳夹-结扎-切断方法处理血管稳妥，避免了血管滑脱或撕裂。而且操作中不胡乱钳夹、结扎，增加了手术的安全性。(2)符合甲状腺解剖特点，避开了易损伤区。喉上神经外支距甲状腺上极0.5～1.0cm离开动脉弯向内侧，内支位置更高，甲状腺上动脉在上极附近分为前后两支，而下动脉经腺体侧叶下极潜入甲状腺侧叶后面，发出上下分支。喉返神经行于气管食管沟，右侧多在下动脉前方或两分支之间与之交叉，左侧多在后方与之交叉，交叉部位多在侧叶中下1/3交界处的后方。甲状腺下极下方为甲状腺下静脉，甲状腺血管、神经、甲状旁腺都位于甲状腺真、外科包膜之间。而且囊内结扎的观点也是多数学者所公认的[1]，沿囊内处理血管多在进入甲状腺分支上进行，并尽可能保持贴近真包膜处分离处理血管，更增加了手术的完全性。解剖性切除处理甲状腺中静脉、下静脉、上动脉、上静脉。按照此原则方法进行解剖，尽可能钝性分离血管周围疏松组织。处理的都是清楚可见的进入腺体的血管或分支。甲状腺侧叶下极处稍作分离，保留腺体侧叶下极部分腺体的楔形切除，避免了侧叶下极喉返神经易损伤区解剖，也就是喉返神经不可能损伤。在整个手术过程中，断离的都是解剖清楚的血管或分支，切实做到了心中有数。
由于此术式保留腺体侧叶中下极侧叶楔形切除，需将增大腺体中上极完全游离切除，以达到大部分切除目的。在处理腺体中上极后面时，贴近腺体实质钳夹断离，断离面在腺体实质，保持甲状腺真包膜完整，避开了真假包膜之间的上甲状旁腺、喉返神经的损伤，而且甲状腺下动脉的保留也为甲状旁腺提供了丰富的血供，避免了缺血引起的功能不足。
需要注意的是，手术中需注意止血。尤其是腺体上的出血点要缝扎，保证术中良好的暴露是完成解剖性切除的基础。如不注重止血，将使术野不清，解剖困难，良好止血要贯穿手术全过程。
综上所述，根据我们的手术操作体会，通过改进手术切除技术，熟练掌握甲状腺的解剖知识，运用解剖性甲状腺大部切除术，可以有效避免甲状腺手术相关并发症，是值得推广借鉴的一种较为理想、稳妥的手术方法。
【参考文献】
1 刘东峰，张建勋.完全囊外甲状腺切除术的术式探讨.中华普通外科杂志，2004，19：211-213.