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【关键词】 腔镜;肺大疱;配合
肺大疱是指大疱性肺气肿,是肺实质内的异常含气囊腔,常发生在肺气肿的基础上,其形成机制与肺气肿相似,但程度较重。肺大疱应手术处理,以排除人体内的定时炸弹,一旦破裂,形成张力性气胸,不但难以自愈,死亡率也高。有研究指出[1],自发性气胸第1次发作,通过胸腔闭式引流治愈后约16%复发,而第3次后约80%复发。现在以胸腔镜肺大疱切除胸膜代替了以往的开胸手术,而使本病大多数得以彻底治愈,而且创伤小,恢复快。
胸腔镜手术安全可靠,有效和微创,对病人循环、呼吸功能干扰小,具有出血少,恢复快,美观，减少住院时间和术后镇痛药的使用,降低气胸复发率等优点,目前已经成为治疗肺大疱和自发性气胸的首选方法。
1 临床资料
本院从2007年2月至今已完成腔镜下肺大疱切除术53例，年龄16～56岁，男38例，女15例。
2 方法
2.1 术前准备
(1)选择全麻，双腔气管插管。(2)常规采用健侧卧位，肩下放软枕，使肋间隙增宽。
2.2 手术配合
2.2.1 观察镜和套管的放置
于腋中线7、8肋间做1.0～1.5cm切口,插入观察镜探查。于腋前线4、5肋间,腋后线6、7肋间,或根据肺大疱的位置,在胸腔镜引导下选择相应更佳的位置各做1.0～1.5cm切口,插入套管作操作孔。
2.2.2 分离粘连
先用胸腔镜探查胸腔,如有胸膜粘连时则以抓钳牵拉肺组织,使之有一定张力,再用电钩分离胸膜粘连。如为疏松粘连,可先用纱布球作钝性分离,再用电钩切开条索粘连带，注意避免出血危险。
2.2.3 胸腔镜肺大疱切除
置入胸腔镜后做全面检查，根据CT片提示，找出肺大疱。如不能发现肺大疱或漏气部位，可于胸腔内注入生理盐水，嘱麻醉师鼓肺，即可发现漏气部位。胸腔镜处理肺大疱的方法有电凝术、激光术、氩气凝固术、腔内套扎器套扎术、钛夹钳夹闭术及内镜缝合切割器切除术(Endo-GIA)等。各有其优缺点，有的效果欠佳，有的需要特殊设备，有的价格昂贵。Endo-GIA虽然价格较贵，但操作简单，节约时间，疗效可靠，并发症少，近年来已成为胸腔镜切除肺大疱的最佳方法。所有肺大疱均应全部切除，不能遗漏。
2.2.4 胸膜固定术
肺大疱切除术后有潜在复发气胸的倾向。胸腔镜胸膜固定术是防止自发性气胸术后复发的有效方法。胸膜固定术常用的方法有胸膜摩擦法、滑石粉喷洒法、胸膜切除法、激光喷射法、化学性胸膜粘连法等。胸膜切除法因可引起胸腔出血较多、创伤大，临床较少应用。激光喷射法术后疼痛较重，已很少应用。化学性胸膜粘连法因病人对化学粘连剂反应大，胸痛重，已很少应用。故常使用胸膜摩擦法和滑石粉喷洒法。(1) 胸膜摩擦法：是用纱布团做成小球，沿肋骨走行方向摩擦全部壁层胸膜，直至充血为止。(2) 滑石粉喷洒法：是将灭菌干燥滑石粉喷洒于壁层胸膜，使之在胸膜之间产生化学性炎症，以促进闭合胸腔，此法非常有效，但临床上常出现术后较重胸痛的现象，将2%利多卡因溶液与滑石粉均匀混合后再喷洒于胸膜，此法效果好且使术后胸痛明显减轻。偶有滑石粉喷洒法可致反应性发热、急性肺炎、成人呼吸窘迫综合征、急性肺水肿。
2.2.5 放置引流管
术后常规放2根闭式胸腔引流管，于锁骨中线第2肋间及原胸腔镜观察孔切口各放置1根引流管。
3 并发症防治
3.1 出血及漏气
出血原因可能是：胸膜分离后止血不够彻底;肺大疱基底部缝扎、结扎或钛铗夹闭不可靠;胸膜摩擦过度等。少量出血可适当给予止血药物治疗，保持胸腔引流通畅。若出血量严重时可行胸腔镜探查止血，必要时中转开胸止血或行小切口辅助止血。漏气的原因可能是肺组织缝扎针孔漏气，结扎线或钛夹松脱等。肺大疱切除后，在肺塌陷状态下，先检查是否漏气，再双肺通气，患肺膨胀下检查是否漏气，然后结束手术。少漏气可保持胸管通畅，即可自行愈合。漏气量多或时间长时，可行胸腔镜探查，以Endo-GIA切除漏气肺组织。
3.2 胸腔感染
部分肺大疱合并继发感染，原因是切除肺大疱时疱内脓液污染胸腔。故在病灶切除时要做好防护措施，避免污染胸腔，如发生胸腔感染时可采取脓液，作细菌培养，药敏试验，选用敏感有效抗生素，同时要行胸腔冲洗及引流，加强支持治疗，另一个原因是胸腔镜器械消毒不严格，一定要加强胸腔镜器械的消毒管理。
3.3 肺炎及肺不张
为胸部手术常见的并发症，可对症处理。
3.4 术后复发性气胸
通常多由术中遗漏的肺大疱和新生成的肺大疱所致。手术中应认真、细心寻找可能被遗漏的、隐蔽的肺大疱，手术动作轻柔，避免反复钳夹肺组织，最大限度地避免术后气胸复发。
4 术后器械的清洗与保养
4.1 器械的清洗
腔镜器械都比较精细，缝隙小，管腔多且易损坏造成清洗困难;另外，器械上的血痂、生物蛋白等杂质也会影响化学方法的灭菌效果。本科在不断实践的基础上总结了一套有效的清洗方法，如使用后立即用流动水清洗除去血液等残留物质并擦干;擦干后置于多酶清洗液中浸泡，然后彻底清洗器械的各个部件，管腔用高压水枪彻底冲洗，可拆部分应拆开清洗。器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底清洗，清洗时勿伤镜面。清洗干净的器械擦干并烘干。
4.2 硬镜的保养
注意镜面是否模糊或有划痕损伤，使用擦镜纸擦拭镜面;不能用超声波清洗硬镜;如使用高温高压消毒后一定要自然冷却;不建议更换消毒方法。
4.3 器械的保养
任何器械在任何情况下均不得投掷或相互碰撞，保持轴节灵活，尖端合拢良好;利刃部分，要特别注意保护;轻拿轻放，不可一手拿两物，以防滑落摔坏;摄像头、冷光源术后用软布擦，存放时不可过度折叠，镜面套上保护套;注意小部件不要丢失。保持各器械、仪器的良好使用状态是保证手术成功的基本条件。
【参考文献】
1 张希，罗红鹤.胸心血管外科疾病临床诊断与治疗方案.北京：科学技术文献出版社，2010：111.