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【摘要】 目的 探讨多原发性结直肠癌的诊断治疗。方法 回顾性分析本院2000年1月—2009年12月收治的1917例原发性结直肠癌，其中多原发性结直肠癌15例。结果 本组多原发癌发生率为0.782%(15/1917例)，其中双重癌14例，三重癌1例，共31个病灶。双重癌中5例有一处为息肉癌变。结论 治疗结直肠癌切忌满足于单一肠段或单个癌的诊断和治疗，对同一肠段的同时多原发癌按单发性癌根治性切除，对相邻肠段的多原发癌行扩大根治术，对不相邻肠段多原发癌应根据病灶按单发癌行根治切除。
【关键词】 多原发性;结直肠癌;诊断;手术治疗
Objective To investigate the diagnosis and treatment of multiple primary colorectal carcinoma(MPCC). Methods A restrospective study of 15 patients from 1917 cases with colorectal carcinoma were diagnosed with MPCC from January 2000 to December 2009.Results The incidence of MPCC is 0.782%(15/1917)of the 15 patients, 14 with double carcinoma and 1 with three, 31 lesions in all, in the double carcinoma,there are five cases had a cancer for the polyp.Condusion The diagnosis and treatment is not satisfied with signal intestinal tract or single cancer.The MPCC at the same bowel should have radical excision as the single carcinoma.The MPCC which is close together should have enlargement radical excision while the MPCC happened at the different bowel needs radical excision respectively.
[Key words] multiple primary; colorectal cancer;diagnosis; surgery
为提高对多原发性结直肠癌的认识、术前诊断和治疗。对本院2000年1月—2009年12月收治的1917例原发性结直肠癌，其中多原发性结直肠癌15例回顾分析探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组15例中男10例，女5例，占同期收治原发性结直肠癌1917例的0.782%;年龄45～80岁，平均年龄62岁;双重癌14例，三重癌1例;双重癌中5例有一处为息肉癌变。结直肠癌分部情况详见表1。表1 癌肿分部情况
1.2 术前检查与病理分类
术前行CEA检查13例，其中6例>5ng/ml。行结肠镜检查13例，报告为直肠癌3例，乙状结肠癌4例，横结肠癌、降结肠癌、乙状结肠癌伴直肠息肉、横结肠息肉肝曲癌、降结肠癌伴直肠息肉、降结肠癌伴乙状结肠息肉各1例;2例并发急性肠梗阻未行结肠镜检查，术中探查发现双重癌。病理分类：黏液癌1处，腺癌30处(高分化腺癌12处，中分化腺癌15处，低分化腺癌3处)。
1.3 诊断标准
多原发癌的诊断标准为：(1)每个肿瘤必须独立存在，并经病理证实为癌;(2)每个癌有各自独特的病理学形态;(3)癌灶间隔有正常组织和移行带;(4)明确排除转移和复发;(5)严格排除家族性腺瘤性息肉病和溃疡性结肠炎癌变患者;(6)所有癌肿同时或在6个月内获得诊断者。
1.4 手术治疗
本组均行结直肠癌根治切除，15例中行右半结肠切除+乙状结肠癌根治3例，右半结肠切除+直肠癌根治(Dixon)2例，扩大右半结肠切除2例，扩大左半结肠切除2例，降结肠、乙状结肠、直肠上段切除3例，乙直肠根治性切除2例;1例升结肠癌行右半结肠切除术后4个月复查肠镜发现横结肠近脾曲处癌，行横结肠癌根治。术后均痊愈出院。
2 讨论
自1882年报道首例重复癌患者以来，各种各样的重复癌病例报告不断增多。结直肠多原发癌发病率国内外报道为0.4%～12.2%[1,2]，本组为0.782%。随着结直肠癌诊治技术的进展以及患者的生存时间的延长，多原发癌的发病将有所增加。多原发癌的病因与机制不明，多数学者认为与生活环境、生活方式、遗传(一是大肠腺瘤性息肉;二是遗传性非息肉病性大肠癌，又称Lynch综合征)[3]、肿瘤易感性等因素有关。近年来发现与P53基因及MMR基因胚系突变有关[4]。
多原发性结直肠癌的诊断主要依其：(1)好发部位：多原发大肠癌可发生在结直肠的任何部位，但以乙直肠、升结肠最为多见;(2)结肠镜检查是其主要确诊方法之一，结肠镜检查发现肠腔内多发病灶进行活检，病理确诊，准确率可达90%以上。对低位直肠癌结肠镜检查常易忽略，应结合直肠指诊帮助发现病灶。由于同时性多原发癌中直、乙状结肠癌多见，阻挡了结肠镜对近端结肠癌的检查和活检;(3)提高认识，对结直肠癌切忌满足于单一肠段或单个病灶的治疗，依靠直肠指检、消化道造影、CT检查、结肠镜等多种检查，在发现一处肿瘤时不要忽略第二处肿瘤;(4)手术中也应注意全肠道探查，避免遗漏多重癌。一经确诊应积极手术根治性切除。对多原发性结直肠癌目前仍以手术治疗为主要手段，手术切除范围以根治切除为原则，其范围应根据病灶部位、病灶范围、病灶间的距离及全身情况选择不同的切除范围。笔者认为：(1)对同一肠段的同时多原发癌按单发癌根治性切除;(2)对相邻肠段的多原发癌需行扩大根治术，即应扩大肠段和淋巴结清扫范围。本组中行扩大右半结肠切除，扩大左半结肠切除各2例，行降结肠、乙状结肠及直肠上段切除3例;(3)对不相邻肠段多原发癌应根据病灶按单发癌行根治切除。本组行右半结肠切除+直肠癌根治2例，右半结肠切除+乙状结肠癌根治2例;(4)对三重癌也应遵照上述原则根治切除;(5)对并发急性肠梗阻者术中在解除梗阻、恢复肠道的连续性，一期根治性切除。本组2例在解除梗阻后行一期根治性切除。但应注意在吻合前一定要将小肠、结肠内的肠内容物清除，特别是吻合口上方要清理干净，并用碘伏消毒;吻合要无张力、无缺血，对合整齐，做到吻合口紧密缝合，双层缝合。根治切除术后给予放化疗，文献报告同时性多原发大肠癌与单发大肠癌患者如果病理分期相同，且均实施根治性切除术，两者术后无明显差异[2,5]。手术疗效较肯定，部分患者可长期生存[6]。
【参考文献】
1 张常发，何裕隆，詹文华，等.结直肠多原发癌患者的临床分析.中华胃肠外科杂志，2005，8(1)：38-40.
2 刘勇，李德川，钱俊，等.多原发大肠癌的临床诊断和外科治疗.中华普通外科杂志，2009，241(9)：701-704.
3 陆培华，沈伟，蒋志阳，等.非遗传性结肠多发癌33年生存一例.中华普通外科，2010，25(3)：192.
4 Grady Wm.Genetic testing fo high-risk colon cancer patient,Gastroenterology,2003,124:1574-1597.
5 Oya M,Takahashi S,Okuyama T,et al.Synchronous colorectal carcinoma:clinico-pathological features and prognosis,Tpn J clin oncol,2003,33:588-590.
6 孙劲松，施开德，利军，等.大肠重复癌3例报告.中国实用外科杂志，2009，29(12)：1034.