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【摘要】 目的 探讨冠心病介入治疗拔除鞘管后出现血管迷走反射的预防与处理。方法 回顾性分析冠状动脉介入治疗患者985例，按照是否给予预防处理分为预防组(501例)和对照组(484 例)。预防组拔管前给予生理盐水静脉滴注，拔管时局部应用2%利多卡因于鞘管旁浸润麻醉;对照组未经上述处理直接拔管。结果 预防组心血管迷走反射发生5例(1.00%);对照组发生21例(4.34%)，两组比较，差异有显著的统计学意义(χ2=10.69，P<0.001)。结论 冠心病介入治疗后，拔鞘管时常规静脉滴注生理盐水及穿刺点局部应用利多卡因浸润麻醉，有助于降低心血管迷走反射发生率。
【关键词】 冠心病;介入治疗;拔鞘管;心血管迷走反射;预防
Objective To investigate the prohpylaxis and treatment of the vagal recaction after sheath removing in coronary intervention in CAD patients. Methods CAD patients (N=985) underwent coronary intervention were observed in our study. They were divided randomly into prevention group(N=501) and control group(N=484). In prevention group, saline was givens before removing sheath, and infiltration of 2 per cent lidocaine was used to anesthetize beside the sheath when removing, whereas there was no special handling in the control group. Results 5 patients(1.00%) presented vagal reaction in prevention group, however 21 ones(4.34%) did in the control group .There was significantly difference between the two groups(χ2=10.69，P<0.001). Conclusion That lidocaine infiltrative anesthesia, together with saline infusion, could prevent cardiovascular vagal reaction after sheath removing.
[Key words] coronary artery disease; intervention; sheath removing; cardiovascular vagal reaction;prevention
近年来，随着心脏介入治疗进展迅速，在冠心病、心律失常、风湿性心脏病以及部分先天性心脏病的诊断治疗方面，它已成为一种必不可少且行之有效的诊断方法和治疗手段[1]。在介入治疗术后拔鞘管时发生的心血管迷走反射(cardiovascular vagal reactions，CVVRS)，是冠心病介入治疗中较常见的并发症之一，发生率约3%～5%[2]，若不紧急处理，严重时可威胁病人的生命。有效地预防、及时发现和处理非常重要。本文对江苏省人民医院冠心病介入治疗拔鞘管后发生的CVVRS患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨拔鞘管后CVVRS的预防和治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择江苏省人民医院2009年5月—2010年6月行经股动脉冠脉介入治疗的病人985例，其中男743例，女242例;年龄(58±21)岁。单纯冠状动脉造影术(CAG)289例，PTCA和/或支架植入术696例。按照拔管前是否给予预防处理分为预防组501例，对照组484例。两组性别及年龄比较差异无统计学意义。
1.2 方法
预防组拔管前常规给予生理盐水250～500ml静脉点滴，拔管时应用2%的利多卡因对穿刺点周围进行充分局麻，而对照组未经上述处理直接拔鞘。对于单纯冠脉造影而未行进一步治疗的患者，术后1h即可拔除鞘管;对于PTCA和/或支架植入术患者，因术中肝素化，术后留置动脉鞘管4～6h(APTT降至正常值3倍以下)拔除鞘管。鞘管拔除后立即人工压迫股动脉穿刺点近心端，压迫时间20～30min不等，在整个过程中密切观察患者血压、心率的变化。
1.3 心血管迷走反射的判断标准
(1)有恶心、呕吐、心悸的症状;(2)有大汗、面色苍白、瞳孔散大等表现;(3)心率减慢至60次/min以下，伴或不伴有房室传导阻滞、窦性停搏;(4)血压短时间内迅速下降，收缩压下降20mmHg以上，符合以上至少两条者判定为发生拔除鞘管相关的心血管迷走反射[3]。
1.4 统计学处理
采用SPSS13.0软件进行统计学处理，对两组迷走反射的发生率进行χ2检验，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
预防组有5例发生CVVRS，发生率为1.00%(5/501);对照组发生21例，发生率为4.34%(21/484)。两组CVVRS发生率比较见表1。迷走反射发生于拔管后1～50min，平均20min，患者的共同表现为面色苍白、大汗淋漓、头晕、恶心、呕吐、胸闷等症状，血压下降甚至测不出，心率明显下降。处理可快速给予补液，维持有效的循环血容量：静脉注射阿托品0.5～1mg，以提高心率;血压明显下降者可静脉注射或滴注多巴胺，升高血压，并对症处理呕吐等症状，绝大多数患者数分钟后血压、心率逐渐恢复正常。表1 两组冠心病介入治疗拔鞘管时CVVRS发生率比较
3 讨论
多年来人们普遍认为拔除鞘管时血管迷走反射的发作是短暂的，大多是良性过程[4]。随着冠心病介入治疗的增多，拔鞘管时的心血管迷走反射所致的严重低血压状态，对于病人，特别进行PTCA术、支架术的病人，由于冠状动脉灌注压明显下降，血流缓慢，极易导致在球囊扩张部位、支架放置部位出现急性或亚急性血栓形成，甚至有死亡的报道[5]。
人体循环系统发育于内胚层，除毛细血管外,所有血管均有丰富的神经末梢，大动脉还有丰富的来自于迷走神经的感觉神经末梢，这些参与血压和血容量的生理调节。在受到刺激如压迫、牵拉时，可能发生迷走反射，表现为心率减慢，全身动脉系统扩张，血压迅速下降，这种血管减压反应可能是由心脏的C纤维机械感受器激动所引起，并由心脏迷走神经传入纤维传入脊髓的心血管控制中心，从而引起上述临床表现[6];拔鞘管及压迫时产生的疼痛刺激，可作用于皮层中枢和下丘脑，使胆碱能植物神经的张力突然增强，导致内脏及肌肉内大量小血管强烈反射性扩张，引起血压急剧下降，心率迅速减慢，最快甚至可在30s内发生。剧烈的疼痛还可产生神经源性休克[7]。另外，患者术前禁饮食，术中出汗等可造成血容量不足，促使低血压状态的发生。
患者拔管前予以生理盐水250～500ml，可维持有效循环血容量，弥补由于术前禁饮食、术中出汗等原因造成的血容量不足。利多卡因为酰胺类局麻药，对中枢神经系统有明显的兴奋和抑制双相作用，可镇痛和使痛阈提高;拔除鞘管前充分、完全的局部麻醉，特别是深部动脉周围的麻醉，可避免产生压迫时的疼痛感，减轻对血管的压迫、牵拉和刺激，减少迷走反射的发生，减少由于疼痛引起的胆碱能植物神经张力的增加，减少和预防神经源性休克的发生[1]。本观察结果显示预防组拔鞘时迷走反射降低，与对照组对比，差异有显著性。
一旦发现患者发生迷走反射，治疗药物多以阿托品、多巴胺为基础[8]。此外，以下措施也有助于预防迷走反射的发生：(1)术前教育，拔管前及拔管过程中适当的语言交流，缓解患者紧张情绪;(2)合理进食;(3)压迫血管时在能止血的前提下保持手法相对轻柔。
【参考文献】
1 周玉杰，史东梅，刘宇杨，等.心脏介入治疗拔鞘管后心血管迷走发射的预防.中国心脏起搏与心电生理杂志，2002,16(3)：227-228.
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3 陈海威，夏云峰，刘润梅，等.阿托品预防老年冠状动脉支架植入术后拔鞘管致心血管迷走反射的作用.感染、炎症、修复，2010,3(11)：47-48.
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