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【摘要】 目的 探讨腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床疗效及其影响因素。方法 对腹腔镜下对21例子宫肌瘤患者行子宫肌瘤剔除术,其中单发17例,多发4例。单发肌瘤中,壁间肌瘤7例,浆膜下肌瘤7例,宫颈肌瘤3例。21例手术全部成功。结果 术中出血量、手术时间与肌瘤的数目无明显关系,与肌瘤的部位、大小有明显的关系,且并发症同肌瘤的部位有明显的关系。结论 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是一种安全可靠、创伤小的保留子宫的手术方法。术中出血及手术时间主要与肌瘤的生长部位及其大小有关。
【关键词】 腹腔镜;子宫肌瘤剔除术;临床分析
[中图分类号] R713.4 [文献标识码] B [文章编号] 17267587(2010)12076602
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤,是一种雌激素依赖性肿瘤,随着生育数目的减少,子宫肌瘤呈递增性发展。自2005年4月—2008年7月,21例要求保留子宫的子宫肌瘤患者行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术,获得满意效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者21例,年龄20~45岁,平均年龄33.5岁。单发肌瘤17例,包括壁间肌瘤7例,浆膜下肌瘤7例,宫颈肌瘤3例;多发4例。最大肌瘤9cm×8cm×6cm,最小肌瘤0.5cm×0.2cm×0.5cm,术前常规行宫颈液基细胞学检查,月经不正常者行诊刮排除子宫内膜性病变,均无手术禁忌,有腹部手术史者5例。
1.2 手术方法 全部采用气管插管全身麻醉。常规气腹穿刺,气腹压力≤14mmHg,以脐部及左右麦氏点为穿刺点,从宫颈放入举宫器,摆动子宫利手术操作。于子宫肌层注入催产素20U或垂体后叶素,如为肌壁间肌瘤,在肌瘤最突出处以单极电凝钩切开肌瘤表面,肌层达肌瘤包膜,以抓钳钳夹肌瘤向外牵拉旋转,用吸引器头钝性分离假包膜后完整摘除肌瘤,以可以吸收线作全层连续缝合,并间断加固,关闭瘤腔及止血。如为浆膜下肌瘤,切除根部创面小可不予缝合,创面大者可缝合止血。摘除的肌瘤用子宫粉碎器旋切取出。
2 结果
21例患者均在腹腔镜下完成,无一例中转开腹,手术时间40~150min,术中出血量50~150ml,术后病理回报均为子宫平滑肌瘤。手术时间与术中出血量与单发肌瘤不同部位的关系:肌壁间肌瘤术中出血量明显多于浆膜下肌瘤,但手术时间无明显延长,见表1。
表1 手术时间、术中出血量与单发肌瘤
不同部位的关系 (x±s)
项目 肌壁间肌瘤 浆膜下肌瘤 P
手术时间(min) 107.36±40.23 80.50±25.65 >0.05
术中出血量(ml) 101.42±71.04 58.90±34.17 <0.05
3 讨论
子宫肌瘤多发于生育年龄,传统的手术方法是开腹行肌瘤剔除术,手术不仅损伤大,且腹部留有瘢痕,影响美观。而腹腔镜下子宫肌瘤剔除术则改善上述弊端,其最大优点是保持机体内环境的稳定,对腹腔干扰少,出血少,术后恢复快,住院天数短,术后并发症少,同时可保留子宫,维持正常月经和生育功能。术后病率为0,因此腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是保留子宫的理想术式。由于镜下操作受操作空间及技术熟练程度的影响,手术技巧是成功的关键。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术关键在于: (1)病例的选择。术前选择很重要,过大(直径>10cm)、过小(应慎重选择直径<1cm)、过深(肌瘤位于深肌层而累及子宫黏膜)及严重盆腔粘连的患者应慎重选择。肌瘤过大,则子宫切口较大,缝合困难;肌瘤过小易遗漏,术前应常规B超检查,了解肌瘤的大小、部位和数目。必要时术中协同B超进一步定位,可以避免较小的肌瘤遗漏,减少术后子宫肌瘤的复发率。(2)垂体后叶素及缩宫素的应用可以很好的收缩子宫,减少术中出血。 (3)分清肌瘤与正常肌组织的界限,正确的层次分离可减少术中出血。(4)娴熟的镜下缝合技术。(5)肌瘤的取出。本组病例全部采用子宫粉碎器逐条取出,方便而快捷。
腹腔镜下子宫肌瘤剔除术难度较大,术者需要具有丰富的妇产科手术经验并熟练掌握腹腔镜技术,子宫肌瘤瘤腔的缝合是腹腔镜手术难度最高的技术。子宫缺损的缝合要求除了有蒂肌瘤以外,其他子宫肌瘤切除部位必须全层缝合,不留死腔,这样才能避免术后在肌层内形成深部血肿,因为血肿能使瘢痕组织变弱且继发瘘管形成。当创面进入宫腔或子宫肌瘤剔除术后子宫肌层缺损很深时,需要分两层缝合。总之,术中要彻底止血及缝合残腔,以防术后出血及感染。