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【摘要】 目的 探讨四肢肢体结核的临床诊断及手术治疗方法，为正确诊断、治疗该病提供参考。方法 对10例肢体结核感染病例进行检验、病理检查，手术中将病变组织清除干净，置管持续冲洗，一期缝合，术后均给予抗结核治疗。结果 本组10例患者，4例切口一期愈合， 6例伤口延迟愈合，经随访6～10个月未复发；4例肢体功能受限，其余病例肢体功能恢复满意。结论 对肢体不明原因慢性肿块及经久不愈的伤口应考虑结核感染可能，应取标本病检及结核菌培养以明确诊断，治疗中遵照彻底手术、加强功能锻炼、正规抗结核三大原则，一般能达到预期效果。
【关键词】 四肢肢体结核；诊断；手术治疗
［中图分类号］ R521.9 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 17267587（2010）12076302
近年来，随着肺结核发病率的增加，结核病有死灰复燃、蔓延扩散趋势，四肢肢体结核亦不断出现。由于其症状缺乏特异性，临床极易误诊、误治。我院2010年1—11月收治10例肢体结核菌感染病例，经手术、抗结核治疗，效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组10例，全部为男性，年龄20～72岁，平均年龄46岁。发病部位：手指2例，手背侧3例，前臂腕管2例，肘关节1例，足部2例。病程1个月～2年。本组病例外院诊治时均未明确结核诊断，8例曾被诊断为慢性感染、骨髓炎，2例腕部肿块曾被诊断为腱鞘囊肿，来本院后通过手术、标本病检及结核菌培养，才最终明确诊断。
1.2 临床特点 本组病例中，有8例发生于上肢，2例发生于足部，无明显潮热、盗汗、咳嗽、胸痛等全身症状，患者自述早期局部轻度疼痛，误为生活中受伤所致，经常规使用抗生素、换药、引流术均未治愈。1例既往有颈部淋巴结结核病史，2例局部有明确外伤史。局部表现：2例腕管结核患者，肿块卡压有腕管综合征表现； 其余8例患者感染部位有破溃、渗出、疼痛，有肢体功能障碍。本组病例胸部X线片中，仅2例发现肺内钙化灶，1例肺部矽肺样改变，有3例感染部位骨质破坏。实验室检查：3例血沉加快，其余检查如血象、碱性磷酸酶、甲胎蛋白结果正常，痰涂未见抗酸杆菌，结核菌素试验虽为阳性，但在术前不能作为明确结核菌致病的依据。
1.3 手术治疗及临床所见 2例腕管结核患者术中见：肉芽肿性炎块与周围组织粘连，正中神经卡压，解剖位置改变，切开包膜有许多黄白色瓜子样的米粒体，并有较多稀薄脓液，见图1。术中切取部分标本行快速冰冻切片，证实为肉芽肿性炎后，见图2，予以彻底切除，一期缝合，置管持续阿米卡星注射液冲洗，伤口一期愈合。术后标本行结核菌培养，报告为腱鞘结核感染。2例手指感染病例，沿破溃伤口扩创，清除皮下炎性组织，见指骨骨皮质呈薄壳样改变，骨密度下降，骨髓腔内有灰白色肉芽组织填塞，彻底清创后置管持续冲洗，伤口一期愈合。3例手背感染病例术中见深筋膜下有三个脓腔，创面内存在白色干酪样肉芽组织，彻底清创后持续冲洗，术后肉芽生长缓慢，不断有稀薄、淡黄色液体渗出，经换药2个月后伤口愈合。1例肘关节感染患者，来院1年前曾行脓肿切开引流，术后伤口不愈合，一直有淡黄色液体渗出，本次术中见肘关节关节软骨完全破坏，松质骨外露，创面较多白色干酪样肉芽组织存在，滑膜增生，彻底清创后持续冲洗，伤口2个月后愈合，该病例术前分泌物一般细菌培养仅发现凝固酶阴性葡萄球菌感染，未发现结核菌，术后病检及结核菌培养证实为混合感染。2例足部感染患者，创面无明显肉芽生长，趾骨及足部跗骨骨质破坏，跗骨骨质缺损后予以趾短屈肌肌瓣填塞腔隙，清创彻底后仍持续冲洗，术后伤口愈合缓慢，经换药2个月以上才完全愈合，标本病检后为慢性肉芽肿性炎改变，考虑结核菌感染，分泌物一般细菌培养未见结核菌。
图1
图2
2 结果
本组10例患者4例切口一期愈合， 6例患者伤口延迟愈合，经随访6～10个月未复发；2例术后出现肌腱粘连，1例因肘关节被破坏影响功能，1例前臂肌肉萎缩，肌力4级，手指屈伸功能受限，其余病例肢体功能恢复满意。
3 讨论
四肢肢体原发性结核临床较为少见，近年逐渐增多。一般认为，有两种发病机制［1］：（1）血行播散传播：患者多有身体其他部位的结核病灶存在。（2）直接感染所致，直接接触结核病菌及外伤。两种致病原因中以血源性传播为主。患者既往肺结核感染或潜伏感染后，在全身抵抗力低下或局部有炎症时，结核菌经血液循环到达感染部位后，首先发生充血、水肿，炎性细胞浸润和渗出液增加，病变继续进展，在腱鞘内形成稀薄脓液，不透明，黏度下降，渗液中的纤维素凝结成块，并经肌腱滑动的塑形作用慢慢变成许多黄白色瓜子仁样米粒体。当病灶进入以增生或坏死为主的变化时，则有肉芽或干酪样坏死形成，病变可侵犯至骨质，其脓汁可穿破皮肤形成窦道。
由于本病起病缓慢，一般缺乏明显特异的局部体征和全身中毒症状。加上本病临床并不多见，而且往往胸部X线片正常，血沉正常，肿瘤标志物检查阴性，部分医生对本病缺乏认识，极易误诊、误治。本组就有2例术前误诊为腱鞘囊肿，其余病例虽诊断为感染，但未明确为结核菌感染。为避免误诊、误治，应注意以下几点［2］：（1）对于无明显外伤史，无明显压痛及波动的沿肌腱走行的肿块应考虑有结核感染的可能。（2）认真询问结核病史及结核病接触史对诊断极有帮助。（3）X线片及实验室检查有一定诊断价值，一般细菌培养不能培养出结核菌，标本送病检及结核菌培养可以明确诊断。
因四肢肢体具有负重、劳动、运动等功能，为尽可能保留肢体原有功能，应术后1周内进行被动伸屈肢体功能锻炼， 1周以后开始行主动屈伸肢体功能锻炼，防止肌腱粘连及关节挛缩。
总之，对肢体经久不愈的伤口及不明原因慢性肿块，排除肿瘤后，应考虑结核感染，对术前怀疑结核感染的病例，术中病检可以快速诊断帮助选择手术方式，术后标本行结核菌培养，可以确诊及选择敏感药物治疗，治疗中遵照彻底手术、加强功能锻炼、正规抗结核治疗三大原则，一般能达到预期效果，但该病术前就多存在功能障碍，术后功能恢复程度与关节破坏、肌腱粘连、肌力大小有关［3］。
【参考文献】
1 王锦绣 ，姬亚飞. 腱鞘结核在手腕部的诊断和治疗.中华手外科杂志，2007，23（3）：175.
2 厚军，贾迎丽，崔春杰，等. 手术治疗腕管部原发性腱鞘结核.中国民康医学,2008,5：29.
3 孙太存， 黄永辉， 徐晓峰，等. 结核致腕管综合征的临床特点与治疗.中华手外科杂志，2010,26(4):225.