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首页医源资料库在线期刊中华现代临床医学杂志2010年第8卷第12期

急性有机磷农药中毒系列研究报告

来源:中华现代临床医学杂志
摘要:有机磷农药。中毒。中国常用农药200余种,产量居世界第4位,农药污染损失占各种污染损失的第2位,达212亿人民币/年。中国年农药产量约140万吨,其中1/3为有机磷农药(OP)[1]。...

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【关键词】  急性;有机磷农药;中毒;研究报告

[中图分类号]  R595.4        [文献标识码]  A        [文章编号]  17267587(2010)12075405

    农药中毒发病率高,主要危害青壮年,损失严重。据WHO统计,全球常用农药500多种,7000多个商品名称,年农药中毒>100万人次,其中约20万人死亡。中国常用农药200余种,产量居世界第4位,农药污染损失占各种污染损失的第2位,达212亿人民币/年。中国年农药产量约140万吨,其中1/3为有机磷农药(OP)[1]。在临床工作中,急性OP中毒(AOPP)常占农药中毒一半以上,居各种中毒之首,病死率10%~15%。尽管AOPP诊断容易,但临床救治特别是重症患者、伴有严重并(伴)发症者仍有许多困难[1~5]。因此,关于AOPP救治研究一直是人们关注的重要课题。
1  AOPP救治研究的理由
    自1936年前后Schrader等发现有机磷化学结构的生物活性,并研制了八甲磷、特普及对硫磷后,不仅是在20世纪50年代OP在农业上得到广泛应用,至今OP仍是应用最普遍的农药和临床最常见的中毒品种之一。据不完全统计,全世界合成OP数百种,其中大量生产的约40种。由于取代基不同,各种OP毒性差异甚远,特别是高毒类毒性大,致死率很高。中国从2007年起停止使用对硫磷、甲基对硫磷、甲胺磷、久效磷、磷胺等高毒OP。但是AOPP不仅与OP毒性大小有关,而且也与服毒量等很多因素相关。即使中等毒类,接触剂量过大时其致死效应也可相应增加。当前,AOPP救治的基础与临床研究均有长足的进步(如20世纪50年代即开始使用解磷定,现多使用解磷注射液),但在救治工作中如AOPP反跳、阿托品化判断、阿托品中毒的识别、复合农药中毒等许多方面都还有待进一步研究。特别是重症AOPP,或有严重并(伴)发症的AOPP患者,病死率仍居高不下(如AOPP反跳病死率达26.7%~47.9%)[1~15]。有鉴于此,我们从1982年起开始对AOPP救治中相关问题进行了积极的探索,收到了较好的效果。
2  本课题主要内容简介
    本课题为AOPP诊治性研究,侧重于临床应用方面。据报告,国内AOPP病死率12.35%,本组为6.3%(13/206例)[9]。AOPP系列研究的主要内容如下。
2.1  阿托品化的维持时间  正确判断阿托品化和快速阿托品化,是成功抢救AOPP患者的关键之一。阿托品化的指征为:瞳孔较前扩大、颜面潮红、皮肤干燥、肺部啰音减少或消失、心率增快。清醒患者的口干是阿托品化的确切指标,而小躁动是阿托品化和阿托品中毒的临界指标。临床诊断时,必须除外“假性阿托品化”:(1)服毒早期毒物吸收不多,而短期内静注大剂量阿托品即出现显著抗胆碱作用;(2)瞳孔扩大、心率增快及烦躁不安,可能是脑水肿的表现;(3)中毒后机体在应激状态下,交感-肾上腺系统紧张性增高。关于阿托品化的维持时间(h)和阿托品总疗程(d)意见不一,如有报告按轻、中、重度AOPP分别为24、~48和~72,5~7、~10和~15。根据206例的经验,我们主张8~12、~24和~48,3、~5和~8,且需注意AOPP品种和阿托品依赖现象;血胆减酯酶(ChE)正常不列入停用阿托品的指征[9]。
2.2  生活性急性农药中毒的特点  关于农药中毒的原因,大致可分为生活性和职业性两大类,其中职业性中毒现在已不常见。找准二者不同点,对AOPP防治及预后均有十分重要的意义。据508例流行病学分析,生活急性农药中毒中AOPP居第一位,口服途径为主,青壮年农村女性居多,复合农药也占一定比例[7]。另外,已禁止使用的农药(如毒鼠强、氟乙酰胺等)也有发生,值得注意。
2.3  AOPP死因分析  积极寻找和阻断AOPP死因是提高AOPP患者生存率的关键。据1403例AOPP死亡患者综合分析,平均病死率12.35%,多为青壮年农村女性,AOPP并发症较多,且多数死于AOPP并发症。直接死因常见为呼吸衰竭、肺水肿、脑水肿和猝死,诱(原)因包括服毒量大、就诊晚、病情笃危及处理不当等。15.38%系不当处理转诊延误,中度以下(本组死亡者入院时轻、中度占16.63%)AOPP也可引起死亡。因此,动态观察及正确诊治非常重要。及时治疗、彻底洗胃、正确使用肟类复能剂及阿托品类对抗剂,积极防治AOPP反跳及并发症,可有效降低AOPP病死率。其中及时彻底洗胃、快速阿托品化和早期足量使用复能剂尤为重要[11]。
2.4  救治AOPP中非典型阿托品化的原因[6,12,14]  如不能准确识别非典型阿托品化,常常导致阿托品剂量不足或阿托品中毒。在206例AOPP中,10.2%出现非典型阿托品化。关于非典型阿托品化的原因,主要有毒物不断被吸收、脑水肿(5%~10%)、酸中毒、阿托品化翻转现象(5/52例,占9.7%)、OP肠肝循环、输液种类不当(3.8%)、心脏受损、蒸气染毒或眼部OP污染、阿托品脱逸作用、昏迷、阿托品非中毒性不良反应等,其他如呼吸衰竭、肺水肿、上消化道出血、尿潴留及严重感染等并发症也可导致典型阿托品化表现缺失;血容量不足或休克使血流缓慢,组织中阿托品浓度相对较低,不能充分发挥抗胆碱作用;年老体弱者,对阿托品不敏感;老年人伴慢性肝肾疾病、严重贫血、心脏传导阻滞及病态窦房结综合征等也可出现非典型阿托品化。另外,使用阿扑吗啡催吐后出现的嗜睡、面色苍白等不良反应,也可影响阿托品化的观察。目前,推广使用复方解磷注射液(每支含阿托品3mg,苯那辛3mg及氯磷定400mg),可减少阿托品的用量;新型抗胆碱药戊乙喹醚主要作用于M1和M3受体,对患者的心脏影响较小。
2.5  抢救AOPP时阿托品中毒的识别[3,8,12]  已知阿托品过量中毒可致低渗血症、呼吸肌麻痹,与AOPP反跳混淆,形成精神后遗症基础,阿托品副作用影响治愈率等危害。早期临床医生抢救AOPP主张大剂量甚至“超大剂量”使用阿托品,但常导致阿托品中毒甚至因此而死亡。因此,正确应用阿托品类对抗剂和复能剂十分重要。阿托品的应用原则为早期、足量、反复使用,剂量先大后小;用药间隔先短后长;需增量要快,而撤药宜慢;直到满意控制症状或阿托品化后减量维持。阿托品中毒的原因包括:(1)误将非AOPP判为AOPP或 AOPP病情程度判断失误。(2)阿托品化判断失误,一味追求“大剂量”使用阿托品。(3)并用其他药物而阿托品未减量或将含阿托品的复合药(如解磷注射液)误为单纯肟类复能剂等。另外,诊断阿托品中毒时,应注意与AOPP反跳、阿托品化及AOPP类阿托品中毒表现相鉴别。一般而言,下述情况提示阿托品中毒:(1)高热。(2)瞳孔过分扩大,特别是达虹膜边缘者。(3)应用阿托品后症状一度好转尚未减量或延长给药时间,症状反而加重者。(4)应用阿托品过程中出现躁动,继续用药躁动停止、昏迷加深者。(5)原来双肺无异常现出现啰音或咯出血性分泌物者。(6)心率逐渐变慢,呼吸由规则变为不规则,频率由快变慢者。(7)停用阿托品后症状改善者,如临床判断阿托品中毒困难,也可采用猫眼扩瞳试验或乙酰甲胆碱(10mg皮下注射)试验。
2.6  与其他农药复合中毒(复合农药中毒)  ≥2种不同种类农药混配或复合剂称为复合(混合)农药。复合农药中毒,是当前农药中毒的一大特点。OP与其他农药混合中毒的救治,因其与混配农药的种类和成分不同,治疗也有很大差异。根据我们收治61例复合农药中毒的体会(其中25例为多杀菊酯中毒),多杀菊酯中毒患者临床表现较轻,主要采用碳酸氢钠液洗胃及其他对症治疗。阿托品化较单纯AOPP出现早,所需阿托品剂量小,大剂量阿托品易致阿托品中毒。紧急情况下,可用Contrathion0.2~0.4g肌注或静注解毒[1,13]。OP与非拟除虫菊酯类农药混合中毒的临床病例尚少,缺少经验。
2.7  血清C-反应蛋白(SCRP)测定在AOPP救治中的价值  本组162例中白细胞及中性粒细胞增多分别为60.5%和43.8%,加上AOPP所致的发热、神差等表现,临床有时难与感染鉴别。而SCRP在不伴细菌感染时多正常,伴有细菌感染时常升高,本组占33.9%(其中4例白细胞及中性粒细胞正常)。提示SCRP测定有助于白细胞及中性粒细胞增多的AOPP患者有无细菌感染的鉴别,和非白细胞及中性粒细胞增多AOPP患者细菌感染的发现,从而避免滥用抗生素及AOPP患者细菌感染的漏诊。另外,对AOPP并发胰腺炎的早期诊断也有裨益。SCRP测定简便可靠,且不受发热、贫血、白细胞升高、高球蛋白血症及妊娠等因素的影响,值得推广[15]。
2.8  AOPP反跳的诊治[1,3,11,12]
2.8.1  AOPP反跳的原因与诊断  一般言之,在阿托品化>48h,病情显著好转后出现病情反复,重复使用阿托品等综合治疗有效,特别是在存在AOPP反跳原因的情况下,血ChE降低,AOPP反跳的诊断即可成立。诊断AOPP反跳时,应注意与AOPP中间综合征、迟发性周围神经病、阿托品中毒或剂量不足、阿托品依赖或脱逸作用、阿托品化翻转现象等鉴别。综合分析2839例AOPP患者,反跳平均发生率为8.7%,病死率26.7%~47.9%。本组206例中,反跳发生率为4.4%,病死率33.3%。关于AOPP反跳的原因,可能有:(1)毒物不断被吸收(34.6%)。(2)对抗剂使用不当,或剂量输注葡萄糖或辅酶A。(3)M受体上调。(4)迷走神经兴奋性过高或有机磷杂质的慢性毒作用。(5)再次服毒或复合农药中毒。(6)并发症如脑水肿、酸中毒、水电解质失衡、严重心律失常与心脏受损、支气管黏膜坏死脱落、肺水肿、呼吸衰竭、休克、上消化道出血等的影响。(7)其他如服毒量大、口服中毒途径、中等毒类、中毒抢救延迟、生理调节功能下降、肾功受损代谢障碍或肾小管重吸收增加等也易发生反跳。但轻度口服AOPP中毒、服毒量不大、抗毒剂用量足、治疗时间超过数天(特别是阿托品化程度重,维持时间长)、全血ChE活性维持在正常的50%~60%者,反跳的可能性极小。
2.8.2  AOPP反跳的预防  (1)口服中毒者彻底洗胃,离开中毒环境。(2)加用保护心、脑等重要脏器药物。(3)中度以上中毒应进行常规监护,动态观察,积极防治并(伴)发症。危重患者可输鲜血或换血,加用肾上腺糖皮质激素。(4)足够的阿托品化时间及其维持时间,快速阿托品化和早期足量使用复能剂,对降低反跳患者的病死率非常关键。关于阿托品化后的阿托品减量技巧,我们推荐“3-3-1”法:即先将阿托品剂量减半,间隔时间不变,连用3次;如病情稳定则剂量不变,间隔时间延长一倍,再连用3次;病情无反复时,间隔时间不变而剂量再减半;如此反复至维持量。如减量过程中出现病情反复,应立即恢复至减量前剂量或间隔时间。
2.8.3  AOPP反跳的治疗  AOPP反跳的根本原因是由于血ChE活性被抑制,乙酰胆碱在体内蓄积过多所致,且反跳是在患者ChE活性处于过低水平状态时发生的。因此,这类患者病情更加凶险。AOPP反跳一旦确诊,应迅速重新阿托品化,重者输鲜血或换血;猝死者立即进行心肺复苏,给予极化液,积极纠治并(伴)发症。活性碳在吸附OP的同时也可“吸附”抗毒剂,如不增加抗毒剂用量可能会使AOPP患者病情恶化甚至引发死亡。
    临床观察证实,呼吸衰竭(61.5%)、肺水肿(9.5%)、脑水肿(13.5%)、心力衰竭(3.9%)及猝死(7.6%)为反跳的重要死亡原因。关于AOPP反跳治疗失败的因素,大致可能为:(1)对反跳先兆认识不足;观察不仔细,处理不及时(50%);(2)中毒严重,病情过于迅猛;(3)阿托品剂量不足或中毒;(4)并发症纠治不当;(5)诱因去除不彻底等。
3  研究经过
    根据临床工作实际并结合国内外文献确定研究路径,我们于1982年开始对AOPP诊治,特别是AOPP反跳诊治、阿托品化问题(如阿托品化维持时间、非典型阿托品化的原因、抢救AOPP中阿托品中毒的识别)、与其他农药复合中毒救治、AOPP患者SCRP检测的价值及AOPP死因分析等方面的探索。1992年发表了生活性急性农药中毒的特点(附508例流行病学分析)[7]及抢救AOPP时阿托品中毒的识别206例经验[8],1994年发表AOPP反跳防治、抢救AOPP中非典阿托品化的原因和AOPP206例阿托品化的维持时间探讨[9],2002年在《中华内科杂志》[10]发表我国AOPP死亡1403例分析及AOPP反跳的诊断体会[11],2006年后发表与其他农药复合中毒61例报告[13]及血清SCRP测定在162例AOPP中的应用价值[15]等文献。其间,本研究相关内容5次在中毒与急症学术会议上交流,编著出版了《农药中毒急救》一书(学术书刊出版社,1990年第一版),参编出版了《基层医生手册》(科学技术文献出版社,1993年)、《现代医学新进展》(四川科技出版社,1994)、《现代临床急危重症》(湖北科技出版社,1995年)等专著或大型参考书6部,其中,部分研究已获重庆市科委科技成果奖及潼南人民政府科技进步奖。
4  与相关材料对比及应用情况
    本课题共发表学术论文13篇,编著或参编专著、大型参考书6部,已被363篇文献引用,“抢救AOPP时阿托品的中毒与识别”一文被引136次。与同类相比,本研究为国内最具系统性、新颖实用的应用研究,科学性强,具有较大临床指导意义和较高学术水平。其中《我国AOPP死亡1403例分析》,在国内首次提出“中度以下AOPP也可引起死亡,动态观察及正确诊治非常重要”的观点,专家认为具有独到见解,学术价值较高;《拟除虫溴氰菊酯类农药中毒的诊治》(内含AOPP复合农药中毒),专家认为,该研究属同类中最具系统性和科学性的指导文献,达到国内先进水平。
    本研究临床应用后,具有较好的社会效益和经济效益,在保护劳动力和人民群众健康方面显示出卓越的贡献,具有良好的推广应用前景。

【参考文献】
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作者: 杨 健1,陈高红1,张兴明1,王汉斌2 2011-6-29
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