纤维支气管镜在脑出血合并肺部感染中的应用

【关键词】  纤维支气管镜;脑出血;肺部感染

　肺部感染为脑出血严重的并发症之一，也是导致脑出血死亡的第二个主要原因[1]，严重影响患者预后。纤维支气管镜操作灵活简单，能够深入到肺段及亚段支气管，可以进行彻底而有效地吸痰、灌洗、取样及局部用药等操作[2]。本科自2007年10月—2010年10月治疗从神经外科转入的脑出血合并肺内感染患者25例，均应用纤维支气管镜进行治疗，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　本组男20例，女5例;年龄46～82岁。其中16例为开颅血肿引流术后并行去骨瓣减压术，并与术后24h内行气管切开术，9例保守治疗，家属拒绝行气管切开术。转入本科时已平均住院8天。所有患者均在入院96h内出现发热、痰多、肺部湿性啰音或痰鸣，白细胞计数升高>10×109/L。

　　1.2临床表现

　　GCS评分3～5分17例，6～8分8例，25例患者均以痰多为突出表现(14例为黄色脓性痰，6例白粘痰，5例稀薄泡沫样痰)，发热(16例体温>38.5℃，9例为37.5℃～38.5℃)，肺部听诊均可闻及湿性啰音，呼吸频率均>20次/min，指脉氧监测：SpO2<90% 6例，SpO2在90%～95% 15例,SpO2>95% 4例。

　　1.3影像及血气分析

　　床头胸片检查示右下肺炎症渗出影10例，单肺不张6例，9例双肺纹理增粗，其中2例合并少量胸腔积液。血气分析：PaO2(动脉血氧分压)<60mmHg 7例，PaCO2(动脉二氧化碳分压)>45mmHg 6例。

　　1.4一般治疗及呼吸道管理

　　常规应用抗生素、脱水剂、胃黏膜保护剂等综合治疗，对于意识障碍较深、预计短期内不能清醒者，已予气管切开，经气管套管内吸痰;未气管切开者经口或经鼻吸痰。

　　1.5纤维支气管镜的应用

　　(1)适应证：痰多而自主咳痰能力差、呼吸困难、肺部听诊弥漫痰鸣音及湿啰音者，或一侧肺呼吸音减弱或消失者;持续SpO2<90%而经常规鼻导管或面罩吸氧不能改善者;血白细胞计数>10.0×109/L，凝血功能检查正常;胸片可见有肺不张影或炎性渗出影;痰培养致病菌生长。以上25例者均有其适应证。(2)操作方法：术前禁食水10h，常规心电血氧、血压监测下床旁操作，准备必要的抢救药品及器材，操作前吸纯氧3～5min，烦躁不安者可适量静脉应用镇静药物，经鼻进镜者可滴2滴麻黄碱入鼻，石蜡油涂抹纤维支气管镜下段，去枕平卧，经鼻或经气切套管进镜，术中予5～10ml利多卡因分4次注入镜内行气道表面麻醉，直视下吸除气道内分泌物，并可伸入到段及亚段支气管开口，充分吸引其内分泌物，同时用灌洗罐集痰或行灌洗做细菌培养。然后局部注入稀释后的氨溴索或抗生素冲洗1～2次，每次5～10ml，每次操作不宜超过15min，动作要轻柔。术中观察SpO2及心率、血压变化，如SpO2<90%或明显下降，心率>100次/min，血压>160/100mmHg时要停止操作，给予适当的处理，待生命体征平稳后再操作。一般隔日一次操作，如肺部感染重、痰量多可1日1次。支气管镜的消毒及操作时的无菌技术一定要严格，以防医源性感染。(3)停止治疗指征：痰量明显减少，体温正常，肺部湿啰音减少，胸片提示炎症部分吸收，痰细菌培养阴性，血象降至正常。

　　2结果

　　25例患者均行纤维支气管镜吸痰或灌洗操作3～10次不等，其中19例患者临床症状明显改善，呼吸困难减除，痰量明显减少，变为白粘痰，肺部湿啰音减少或消失;6例肺不张者复查胸部X线均有相应的肺复张;体温降至正常;血常规白细胞数及中性粒细胞比例下降;手指脉搏氧饱和度SpO2在90%～95% 3例，SpO2>95%22例;血气分析PaCO2平均为38mmHg、PaO2平均为85mmHg;15例患者纤维支气管镜下集痰或灌洗细菌培养阳性，予以敏感抗生素应用，效果良好。纤维支气管镜操作时不良反应主要为刺激性呛咳、窦性心动过速、SpO2不同程度下降，均未有呼吸心跳骤停、恶性心律失常、大咯血及感染加重等情况。

　　3讨论

　　肺部感染是脑出血患者最常见，也是较难控制的并发症，因此类患者往往存在意识障碍，吞咽反射差，易误吸，咳嗽反射减弱自主排痰能力差，故肺部感染易发但又不易控制，常规治疗方法往往难以快速奏效，且往往会使治疗时间延长，严重影响患者的预后。我们在纤维支气管镜的操作中发现大部分患者都存在误吸的情况，重者胃内容物的误吸可致单侧气管堵塞造成肺不张，而纤维支气管镜的充分吸引并引流痰液后可迅速改善肺通气及氧合，效果很好。炎性肺不张及咳嗽的无力、无效，仅靠翻身、拍背、经口鼻吸痰，不能排出堵塞在支气管内的粘痰块或深部支气管分泌物，而感染的充分引流是控制感染的关键，经纤维支气管镜治疗可直视下充分吸尽支气管腔内的分泌物，灌洗可稀释气道内的小痰栓，同时可留取分泌物细菌培养，其阳性率可达98%[3]，为选用敏感抗生素提供依据，尤其是对于住院时间较长、已应用大量抗生素效果不好者，此法更是一种有效的临床治疗办法[4]。我们观察到15例患者镜下集痰或灌洗细菌培养阳性者依据药敏选药控制感染效果好，6例肺不张者经反复镜下吸痰及灌洗均复张。经支气管镜内给药有利于支气管内分泌物或痰栓的引流和排出，以消除细菌和毒素,有助于支气管黏膜的修复[5]，也有利于肺部炎症的控制。

　　总之，应用纤维支气管镜治疗脑出血合并肺部感染者，可充分吸除气管内误吸物及痰液，肺深部痰液细菌培养可提高细菌检出率及准确率，为选择有效抗生素提供依据，而镜下给药也有利于肺炎的控制，整个操作具有直视性及准确性，安全可靠[6], 并可预防和纠正低氧血症，保证脏器氧供，从而可有效改善患者预后，降低死亡率。

【参考文献】
  　1刘建立，王立辉，王耀山，等.高血压脑出血部位与临床表现分析.中国实用内科杂志，2004，24(6)：352-353.

　　2王秋生，潘小平，曾军. 纤维支气管镜在神经科疾病合并肺部感染中的应用.中国内镜杂志，2002，8(4)：42-43.

　　3陈亚利，戴华. 创伤及术后重症肺部感染者纤支镜支气管肺泡灌洗术80例疗效观察.四川医学，2009，30(8)：1074-1076.

　　4张福瑞，刘霞，岳新召，等. 纤维支气管镜镜灌洗治疗顽固性肺部感染研究.医药论坛杂志，2010，31(9)：43-44.

　　5仇鉄峰.支气管肺泡灌洗治疗COPD肺部感染的呼吸衰竭.临床肺科杂志，2002，7(4)：29-30.

　　6陈公平.纤维支气管镜在急性呼吸衰竭中应用的临床价值.中国内镜杂志，2006，12(6)：605-607.