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【摘要】 目的 探讨国际疾病分类(ICD-10)第十五章编码的使用规则，提高编码质量。方法 总结了本章的重点内容，归纳了相同的疾病由于发病时期不同而有不同的编码规则和方法。结果 本章节编码规则繁多、复杂，首页上相同的疾病常常有不同的编码，所以编码时出错率高。结论 只有认真阅读病案、遵循疾病分类的查找步骤和编码规则，才能提高编码的准确率。
【关键词】 妊娠;分娩;产褥期;疾病分类;编码
国际疾病分类(ICD-10)第十五章是对妊娠、分娩、产褥期疾病或并发症的编码，本章节的特点为强烈优先分类章，孕产妇的某些产科情况不管同时伴随有任何其他疾患，只要是向产科求医，就要分到本章中，必要时，其他章的编码只能作为附加编码[1]。由于影响本章编码的因素较多，编码也常随疾病发生的时期不同而变化，故本章节编码复杂、出错率较高。本文总结了该章中的几个重点与难点内容，与编码员共同探讨。
1 关于流产后并发症的分类(O03~O08)
根据并发症的发病时间将其分为即时并发症和过时并发症。
1.1 即时并发症
是指患者在同一次住院医疗期间内产生的并发症。属于O00~O02中情况的并发症，编码时用O08作为附加编码来说明。例1：某患者输卵管妊娠破裂，伴有失血性贫血。主要编码为输卵管妊娠破裂O00.1，附加编码为失血性贫血O08.1。
1.2 过时并发症
是指患者经医疗出院后又产生的并发症，并因此再次住院治疗并发症，这是过时并发症，应以O08为主要编码，异位妊娠情况作为附加编码。例2：某患者在私人诊所人工流产术后，阴道出血2周入院，主要诊断为人工流产术后延迟出血，此时的失血性贫血要作为主要编码，编码为O08.1。由上述例子可以看出，O08何时做主要编码何时做附加编码，不能只看首页，一定要认真分析病案内容，区分即时并发症和过时并发症。另外，象异位妊娠破裂出血而引起的失血性贫血也不能使用其自身的疾病编码D62，而是O08.1，同样异位妊娠破裂出血而引起的失血性休克，也不能使用其疾病自身的疾病编码R57.1，而是O08.3，这也是在编码过程中容易出错的地方。
2 关于O10~O16妊娠、分娩和产褥期的水肿、蛋白尿和高血压疾患的分类在对本节疾病
编码时应注意临床资料。临床诊断常常只写作“妊娠高血压综合征”，而对诊断缺少进一步的描述。ICD-10将临床中的轻、中、重度的“妊高征”分类于O10~O16中，并特别将其区分为两大类：原有高血压者和由妊娠引起者，分类时要注意区分不同的情况。子痫发生在妊娠期、分娩期和产褥期的编码也不一样。原有的高血压并发于妊娠、分娩和产褥期的分类：O10~O11;妊娠引起的水肿和蛋白尿，不伴有高血压的分类为O12;妊娠并发高血压及水肿，不伴有有意义的蛋白尿，轻度编码为O13，重度O14.1;妊娠并发高血压、蛋白尿及水肿， 重度O14.1，未特指的为O14.9;妊娠并发短暂性高血压、妊娠并发未特指的高血压O16，此编码由于未特指，在编码过程中要尽量少使用。妊娠期子痫、分娩期子痫、产褥期子痫的编码分别为O15.0、O15.1和O15.2 ，时间段未特指的子痫为O15.9。例：患者，女，25岁，以晚期妊娠，头晕、视物不清，阵发性腹痛伴阴道流水急诊入院，入院诊断孕34周，重度妊高征，先兆子痫，急行剖宫产分娩一正常男婴。手术当日突感双眼看不见，急请眼科会诊，诊断为双眼视网膜剥离，经治疗痊愈出院。出院诊断：孕34W孕1产1;重度妊高征;先兆子痫;双眼视网膜剥离。主要编码为：重度先兆子痫 O14.1(重度妊高征，妊高征也就是妊娠高血压综合征，主要表现为浮肿、高血压、蛋白尿三个症状)。
3 关于妊娠期糖尿病的分类
原有的糖尿病合并妊娠，编码为O24.0~O243;妊娠期发生的糖尿病，编码为O24.4~O249。
4 关于梗阻性分娩的分类
梗阻性分娩是指类目O32、O33、O34中的情况在临产时所造成的梗阻性分娩。或者说，当第一产程开始时，还存在有O32、O33、O34中的情况影响分娩的，就被认为是梗阻性分娩，此时应分类于O64、O65、O66类目的梗阻性分娩的适当亚目中。采用手术分娩或其他方式助产不一定是梗阻性分娩，应注意具体情况分类。例如：孕40周分娩，臀位，剖宫产，若在产程开始前即行剖宫产术，编码为O32.1(臀位);若产程开始后仍存在臀位影响分娩而行剖宫产，则按梗阻性分娩处理，编码为O64.1(臀先露致梗阻性分娩)。
5 关于胎膜早破O42.-的分类
胎膜早破是指在临产前胎膜自然破裂，是围生期最常见的并发症，可以对孕产妇、胎儿和新生儿造成严重不良后果。临床医生在书写病案首页时，一般不会注明胎膜早破何时产程开始，这就要求编码员要仔细阅读病案，不能只看首页全部编在O42.9内。例：胎膜早破，在24h之内产程开始，则编码为O42.0;胎膜早破，在24h之后产程开始，则编码为O42 .1;胎膜早破，由于治疗而使产程延迟，则编码为O42.2;胎膜早破，未特指何时产程开始，则编码为O42.9。
6 关于胎儿宫内窘迫的分类
胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命称为胎儿宫内窘迫。胎儿窘迫是一种综合症状，是当产剖宫产的主要适应证之一。例：胎儿宫内窘迫发在妊娠期的编码为O36.3;胎儿宫内窘迫发在产程分娩期的编码为O68.-;新生儿发生胎儿宫内窘迫，入住新生儿科，则编码为P20.-。
7 关于巨大儿的分类
出生时新生儿体重超过4000g称为巨大儿，编码时要注意下面两种情况。例1：孕40周，剖宫产分娩，巨大儿，病历记录其导致头盆不称，影响产程进展，造成梗阻性分娩而导致剖宫产，编码为O66.2。例2：孕40周，剖宫产分娩，巨大儿，病历记录其剖宫产是孕妇及其家属要求，则编码为O33.5。
8 关于产后出血的分类
产后出血的主要原因之一是胎盘滞留，胎盘滞留一般分为胎盘剥离、胎盘嵌顿、胎盘黏连和胎盘植入四种类型。ICD对于胎盘滞留没有指明是否伴有出血者，有两种不同的处理方法，国际上临床医生的诊断不写伴出血一般都认为是出血，而在我国刚好相反，如果临床医生没写伴出血一般是不出血。编码O72.-为伴出血，编码O73.-为不伴有出血。例：出院诊断为胎盘滞留，国际上编码通常为O72.0;出院诊断同样为胎盘滞留， 国内的编码通常为O73.0。
9 关于分娩O80~O84的分类
只有当没有可分类于其他章节和第十五章O00~O92的编码时，这节编码才能作为主要编码。其他情况可作为选择性附加编码。这说明此节的编码在本章中皆属于后选编码，或不必编码，亦可通过手术编码来体现。例1：40周，臀位，自然分娩，单胎活产，编码为O80.1。例2：足月分娩，左枕前，单胎活产，分娩时I度会阴裂伤，此时O70.0(分娩时会阴I度裂伤)为主要编码，O80.0(单胎头位顺产)可作为附加编码或者不编此码。
10 关于O98~O99可归类于他处的疾病
并发于妊娠、分娩和产褥期当由于妊娠加重了分类于他章的疾病，孕产妇到产科就诊，或孕产妇此次就诊主要医疗操作有产科医师参与时，本章的疾病要优先编码，他章的疾病可作为选择性附加编码;对于那些微小的伴随疾病，如皮炎、手指切伤等，与妊娠关联不大，不会因产科的情况使病情加重，此时应突出他章的疾病情况，妊娠作为附带情况编码。例1：孕30周伴急性甲型病毒性肝炎入院，此时应分类。主要编码为O98.4(主要情况为病毒性肝炎并发于妊娠、分娩和产褥期);附加编码为B159(病毒性肝炎作为附加情况)。例2：孕30周伴手指切伤 ，而入院。主要编码为S61.0 (主要情况为指开放性伤口);附加编码为Z33(附带妊娠状态)。
11 关于本章的不包括编码时还要注意
本章不包括如下内容：HIV(B20-B24)，损伤、中毒和外因的某些其他后果(S00-T98)，与产褥期有关的精神和行为障碍(F53.-)，产科破伤风(A34)，产后垂体坏死(230)，产褥期骨软化(M83.0)，监督：高危妊娠(Z35-)、正常妊娠(Z34.-)。
12 体会
从上述内容可以看出，本章编码之复杂、难度之大。编码时除了熟练地掌握编码原则外，还要养成良好的编码习惯。首先不能只看病历首页的诊断编码，病案首页书写的诊断往往不能反映出疾病的情况，也不能满足疾病分类的要求，如妊娠高血压综合征、妊娠糖尿病、胎膜早破等 ，要通过阅读病史、病程记录、手术记录等补充资料才能准确编码。其次，不要过于依赖计算机查找编码，相同的疾病发病时期不同其编码亦不同(比如失血性贫血编码是D62- ，但由于异位妊娠引起的编码就是O08.- ，贫血并发于妊娠、分娩、产褥期时编码又是O99.0)[2]，因此编码时一定要认真遵循查找编码的基本步骤，从卷三中查找编码后认真核对卷一，从而得出正确的疾病编码。再次，多与临床医师沟通，多与同行交流，提高编码质量。病案是医院最大的信息资源，能否正确疾病分类关系到医疗统计信息的准确程度，从而影响医院制定管理方针、措施、计划等。所以编码员在日常编码工作时，只有认真阅读病案、遵循疾病分类的查找步骤和编码规则，必要时与临床医生沟通，才能提高编码的准确率[3]。
【参考文献】
1 卫生部卫生统计信息中心.北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心编.国际疾病分类(ICD-10)应用指导手册.北京：中国协和医科大学出版社，2009：32.
2 隗和红，张春迎.发病时期对产科ICD编码的影响.中国病案，2010，11(1)：42.
3 北京协和医院世界卫生组织国际分类家族合作中心.疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本(ICD-10)第一卷.北京：人民卫生出版社，2008：569-602.