踝关节骨折中内踝骨折的治疗体会

【摘要】  目的 总结踝关节骨折中内踝骨折的手术方法和治疗效果。方法 回顾分析42例踝关节骨折的手术治疗，应用改良的Baird和Jackson评分系统对疗效进行评定，并就骨折类型、骨折固定方法、术后功能锻炼的关系进行分析。结果 随访时间为3~16个月，平均12个月。42例疗效为：优32例，良8例，可2例，差0例，优良率95.2%。结论 手术治疗踝关节骨折可取得满意的骨折复位和临床疗效，判断骨折类型和正确选择固定方法对于提高内踝骨折复位内固定质量，改善远期疗效十分重要。

【关键词】  踝关节骨折;内踝骨折;骨折固定术;治疗方法

　 Objective To evaluate the surgical techniques and effect of open reduction and internal fixation for internal malleolus fractures in ankle fractures.Methods Forty-two patients with internal malleolus fractures were treated with open reduction and internal fixation from March 2005 to June 2010.All the patients were evaluated with modified Baird and Jackson scoring system.The relationship among final result，fracture pattern ，fixation methods and the time of exercise initiation after operation were analyzed respectively.Results All the patients were followed up from 3 to 16 months(average 12 months).In 42 patients，there were 32 cases with excellent result，8 cases with good result，2 cases with fair result，0 cases with poor result.The total rate of excellent and good results was 952%.Conclusion There was satisfactory effect of the surgical treatment on internal malleolus fracture of ankle joint.The estimation of fracture pattern and proper selection of internal fixation were of important to achieve and improve reduction quality, and to ameliorate better long term results.

　　[Key words] ankle fracture;internal malleolus fracture;fracture fixation;surgical technique

　　踝部骨折的力学机制复杂，类型较多。踝部外伤内踝最易骨折，常合并外或后踝骨折并距骨不同程度脱位，骨折块受分离和旋转应力大，恢复并维持骨折的解剖复位较为困难。无论哪种类型骨折，治疗目的均要求保证内踝的解剖学连续性和踝穴的力学完整性，以恢复踝关节在站立、行走和下蹲等动作中的稳定性和灵活性[1]。踝关节骨折中内踝骨折是否需要手术、手术入路及固定方式、方向、内固定种类等均值得探讨。本院自2005年3月—2010年6月，共收治踝关节骨折中内踝骨折患者42例，根据内踝骨折线走向、骨折块大小及Danis-Weber分型和Lauge-Hansen分型[2]进行相应治疗，取得较满意疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组42例,男32例,女10例;年龄6~85岁,平均47岁。左侧24例,右侧18例。Danis-Weber分型A型∕旋后内收型9例，B型∕旋后外旋型23例、旋前外展型5例，C型∕旋前外旋型5例。内踝横行骨折24例，斜形、垂直关节面骨折18例。内踝后丘骨折伴后踝内侧骨折6例，内踝矢状面骨折伴有内侧胫骨关节面压缩骨折3例。致伤原因:车祸外伤12例,坠落伤13例,扭伤10例，其他7例。受伤至手术时间3h~7d。入院后对骨折原始移位不很明显者,行石膏保护，常规消肿;对骨折移位明显，有脱位或半脱位者，及时手法整复，稳定者石膏保护，不稳定者，均行跟骨牵引以利于术中复位，抬高患肢并行消肿、脱水。踝关节肿胀基本消退及手术部位出现皮纹征后进行手术。

　　1.2 手术方法

　　腰麻或硬膜外麻醉，患者仰卧位，膝关节屈曲30°小腿外旋位;内踝前缘弧形切口：自内踝上方沿内踝前缘向下弯向后方，止于内踝后缘，长6～8cm，切口不应该通过内踝最突出部分。切开皮肤、皮下组织及深筋膜，向两侧牵开皮瓣，注意保护位于内踝前方的大隐静脉和两根伴行隐神经。清除积血，显露骨折端但不要破坏骨折块与周围组织的联系，并要注意保护胫后动、静脉及胫神经。内踝后缘弧形切口：自内踝上方沿内踝后缘向下弯向前方，注意保护位于内踝前方的大隐静脉和两根伴行隐神经，长6～8cm。在内踝后方纵行切开支持带，以便能够修复，注意不要损伤紧靠内踝后方的胫后肌腱。将内踝后方的胫后肌腱、趾长屈肌腱牵开可以暴露内踝后缘及后踝内侧面，将皮瓣向前方掀开暴露内踝骨折线。消除断端嵌入的三角韧带，胫后肌腱，关节囊，直视下将骨块牵拉准确复位，并用布巾钳维持固定，直视及C臂X线机透视满意后，钻入直径1.1 mm的克氏针1枚或2枚，具体根据骨折块大小及骨折线走向固定。中空螺钉固定21例，小钢板固定2例，可吸收螺钉固定9例，克氏针张力带固定7例，中空钉加克氏针3例。

　　1.3 术后处理

　　术后常规抗炎、消肿处理。可吸收螺钉内固定组石膏托固定6~8周;中空螺钉固定、克氏针张力带或钢板固定患者均无需石膏或支具固定，术后第7天即可行踝关节功能锻炼。术后3个月便可负重行走。术后1年以上取出金属内固定物。

　　2 结果

　　本组42例均获得随访，随访时间为3~16个月，平均12个月。骨折愈合时间为10~16周，疗效评定根据改良的Baird-Jackson评分系统:包括疼痛、踝关节的稳定性、踝关节活动度与活动能力、X线测量距骨移位、踝穴间隙的变化，再结合CT骨折复位程度进行。96~100分优;91~95分良;81~90分可;0~80分差。42例疗效为：优32例，良8例，可2例，差0例，优良率95.2%。

　　3 讨论

　　内踝骨折由于受力机制不同，骨折断面走向和骨折块大小常常不同，从X线和CT片上经常发现内踝骨折有内踝横行、斜形、垂直关节面骨折;内踝后丘骨折伴后踝内侧骨折，内踝矢状面骨折伴有内侧胫骨关节面压缩骨折。根据内踝骨折线走向、骨折块大小及Danis-Weber分型和Lauge-Hansen分型[2]，对内踝骨折进行相应治疗可以取得满意疗效。A型∕旋后内收型：约占踝关节骨折的10%~20%[3]，内踝骨折线常为斜形或垂直，且多位于损伤的压力侧，CT检查常有胫骨关节面的压缩骨折且骨折块比较大。对于此类骨折张力带钢丝技术不适合，应选择中空螺钉2~3枚固定，螺钉垂直于骨折平面固定，在骨折顶点加用垫圈或一块短钢板(2或3孔)防滑，胫骨关节面的压缩骨折需仔细复位并用小骨块植骨支撑;合并后内侧Volkmann三角形骨块可从后内侧加用1枚螺钉固定。B型∕旋后外旋型(40%~70%)[3]和旋前外展型中内踝通常因距骨向后脱出形成撕脱骨折，骨折可向后内侧延伸，骨块大小也可有很大差异，内踝骨折多为横行骨折。骨折块足够大选用2枚平行中空螺钉，小的骨折块可用1枚螺钉加1枚克氏针固定，再小的骨块选用2根平行克氏针加张力带固定。螺钉长度只要使螺纹通过骨折线即可，一般选45~50mm为宜。C型∕旋前外旋型内踝骨折治疗基本参照B型。对于单纯内踝骨折多数属于B/C型以及Lauge-Hansen分型Ⅴ型Ⅰ度垂直压缩型，消除断端嵌入的三角韧带、胫后肌腱、关节囊，直视下复位，选用1~2枚可吸收螺钉内固定，避免二次手术取内固定，术后石膏固定6~8周。内踝骨折由于内侧软组织薄多选择螺钉固定，对于螺钉固定选用直径、长度、方向手术中要通过C臂机准确把握。复位后需要以巾钳固定，但巾钳可能造成骨折片的劈裂，或者影响螺钉的拧入位置，通常复位后选用2~3枚细克氏针垂直骨折线方向平行临时固定。术中一定要透视侧位，有时正位螺钉位置良好，但侧位看容易穿透后外侧骨皮质，C臂X线机透视克氏针方向、长短合适后测量长度选用螺钉。苗卫东等[4]根据内踝与胫后肌腱的局部解剖关系将内踝分为三区，前丘部(1区)、丘部间沟(2区)、内踝后丘N(3区)。1区是植入内踝螺钉的安全区。前丘部中心代表第一枚螺钉理想的入点，因为它离骨折线最远(最远端)，皮质层比较坚实，可以支撑一个加压螺钉。螺钉垂直于内踝骨折线植入以使加压效果最佳。选择前丘部中心和最远端作为放置第一枚螺钉的位置最终决定了另2枚螺钉的放置，并有可能使后2枚螺钉的位置倾向于与胫后肌腱接触(标本证实)。因此，推荐2区、3区植入内踝螺钉的技术应直视下和牵开胫后肌腱以避免损伤它。切开浅层三角韧带及胫后肌腱的支持带，这样显露可以用来确定螺钉的位置，最大限度地避免接触或使接触的可能性最小化。直视及C臂X线机透视满意后，于前丘内0.5cm处及向后1～1.5cm处，呈外展30°~45°，后倾10°方向，钻入直径11mm的克氏针1枚或2枚，具体根据骨折块大小固定。但尽量2枚空心螺纹钉内固定，如骨折块过小只能用1枚固定。如果选用2枚螺钉，克氏针要尽量平行。分离皮下组织直至骨面并测深，以空心钻沿导针于骨皮质表面开口后拧入直径3mm，长度为45mm的空心螺纹钉1～2枚或者直径3.5mm/45mm,长度45~50mm的可吸收螺钉。内踝远端骨折块一般向下前移位，且常有小的骨膜褶皱嵌入骨折。用刮勺清除，显露齿状骨折面，仔细观察关节内的情况，特别是内上角，确保螺丝钉没有通过关节面。空心螺钉作为自攻螺钉，拧紧后不要过度用力使螺钉尾帽埋入骨皮质，导致取出时困难。Tornetta[5]发现有26%的内踝撕脱骨折同时合并深层三角韧带的损伤，此时即使将骨折块解剖复位并固定，也会出现三角韧带的功能不良，故在固定骨折的基础上要修复三角韧带。特别是内踝前丘骨折时，需固定骨折，修补韧带，否则距骨有外侧移位[6]。内踝骨块小，骨质疏松者螺钉固定则易使骨块分裂，对于粉碎骨折不宜使用[7]。对于此类骨折，克氏针张力带具有明显优势：适应于骨折线位于踝关节水平间隙以下的成年人，用2枚骨圆针(直径1.5~2.0mm)三等分骨折面沿内踝纵轴斜行向上内侧平行或成角钻入，针体勿伤及踝穴内上角，针尖以钻出对侧骨皮质3~5mm为宜。在骨折近端距骨折线10~20mm处，做10~15mm宽皮质下隧道，钢丝穿过隧道绕过两针尾呈“8”字型固定于张力侧，两针尾折弯成伞柄状钩住钢丝分别背向旋转90°,埋入深筋膜下。儿童内踝各部位骨折，2枚细克氏针(1.0~2.0mm)三等分骨折面，沿内踝纵轴成角或交叉斜行向上内侧钻出对侧骨皮质1~3mm为宜，针尾折弯埋入深筋膜下。在复位固定内踝时，主要预防内踝骨折的并发症，即骨折不愈合，其不愈合率为3.9%～15%[8]。内踝骨折不愈合的原因有骨折断端间软组织的嵌入、复位不良、骨折断端分离、骨折断端骨膜向断端内翻等，术中应将断端两边翻转的骨膜少量切开或剥离开，以便看清骨折线，使骨折断端解剖复位，坚强固定，便于骨折愈合。Wilson等[9]报道，距骨错位1mm，胫距关节面积减少42%，关节面局部应力急剧增加，是发生创伤性关节炎直接原因。因此内踝骨折切开复位内固定手术适应证：(1)X线正位片纵向移位≥1mm;(2)手法复位失败者;(3)踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离;(4)合并有踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者;(5)内翻骨折，内踝骨折块常较大，波及胫骨下1/2以上关节面;(6)外翻外旋型内踝撕脱骨折，尤其内踝有软组织嵌入;(7)胫骨下关节面前缘大骨折块;(8)合并后踝骨折手法复位失败者;(9)三踝骨折;(10)陈旧性骨折，继发创伤关节炎，影响功能者。

【参考文献】
  　1 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京：人民卫生出版社,2001：1096- 1115.

　　2 武勇.足踝部骨折.北京：人民卫生出版社,2009：208-252.

　　3 Hamilton WC: Traumatic disorders of the ankle, New York, 1984,Springer-Verlag.

　　4 苗卫东，王明君，曹湘豫，等.放置内踝螺钉安全区的解剖与临床研究.中国临床解剖学杂志，2008，26(6)：690-692.

　　5 Tornetta p 3rd. Competence of the deltoid ligament yn bimalleolar ankle fractures after medial malleolar fixation.J Bone Joint Surg(Am), 2000,82:843-848.

　　6 李春, 王晓旭, 廖瑛, 等. 单切口治疗双踝骨折的临床体会. 中国现代医学杂志, 2006, 16(9): 1391-1392.

　　7 张继东，梅芳瑞，莱浙军，等.踝部骨折不同内固定方式的生物力学研究与临床应用.骨与关节损伤杂志，1999，14(1):34-35.

　　8 王亦璁.骨与关节损伤,第3版.北京：人民卫生出版社，2001：1114.

　　9 Wilson CF.Ftactures and dislocations of the ankle.In：Rockwood CA，ed.Fractures in Adults.Vo1.2.Second Edition.Philadelphia：JB Lippincott CO ，1984：1665- 1701.