双腔起搏房室延迟优化对收缩功能及肾素血管紧张素系统的影响*

【摘要】  目的 观察双腔起搏不同房室延迟(AVD)对即刻心功能的影响,并探讨以优化的AVD起搏对心功能及神经内分泌因子的影响。方法 用彩色多普勒心脏超声仪测定20例心功能Ⅱ~Ⅲ级患者不同AVD起搏时心功能参数的变化，将心排血量(CO)最大的AVD定为优化AVD。其后,所有患者分别进行8周常规AVD及8周优化AVD起搏,分别在8周结束时对患者进行心脏B超测试及测定血浆肾素活性(PRA)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)。结果 根据心脏B超测量的优化AVD分别为(134±13)ms及(131±12)ms，优化AVD组较常规AVD组对左室收缩功能指标有改善,但未达有统计学显著性差异，肾素血管紧张素醛固酮系统活性在优化AVD组较常规AVD组明显减低。结论 优化AVD起搏对心力衰竭患者远期心功能有改善作用,能明显降低肾素血管紧张素醛固酮系统活性。

【关键词】  双腔起搏;超声心动图;优化AVD;心功能;肾素;血管紧张素Ⅱ;醛固酮

　 Objective To investigate the acute effects of cardiac function of different AV delays(AVD)during DDD pacing and long-term clinical benefits of dual-chamber pacing with an optimized AVD and the activity of renin angiotensin aldosterone system in patients with congestive heart failure(CHF).Methods A 2-dimension doppler echocardiography were performed to measure an acute hemodynamic parameters in varied AVD. An optimum AVD was identified as the AV delay associated with the greatest increase in cardiac output(CO)compared with baseline and 250ms AVD. Then，all patients underwent a pacing of 8 weeks at the routine AVD and 8 weeks at their individualized optimal AV delay. At the end of each 8-week period，hemodynamic parameters were measured by Doppler echocardiography and plasma renin activity(PRA)，angiotensin(AngⅡ)，and aldosterone(ALD)were measured in each patient. Results An optimal AVD that measured by a doppler echocardiography was (131 ± 12)ms. Left ventricular systolic function parameters were improved in optimum AVD group，but there was no significant change between two pacing groups. The activity of renin angiotensin aldosterone system was significantly decreased in optimum AVD group compared with those in routine AVD group. Conclusion Pacing with optimum AVD can improve long-term cardiac function and decrease the activity of renin angiotensin aldosterone system in patients with CHF.

　　[Key words] cardiology,dual-chamber pacing;echocardiography;optimum AV delay;cardiac function;renin activity(PRA);angiotensin(AngⅡ);aldosterone(ALD)

　　双腔心脏起搏时保持正常的房室同步性有利于改善心室充盈和增加心排血量。但是，从血流动力学角度来看，仅仅房室同步并非理想的生理性起搏，合适的房室延迟(AVD)才是实现最佳血流动力学效应的关键。因此，如何选择合适的AVD是双腔心脏起搏临床应用中的一个重要课题[1，2]。本研究探讨优化AVD起搏对心力衰竭(简称心衰)患者远期心功能及神经体液因子的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象

　　选择需要安置双腔心脏起搏器(DDD )的Ⅲ度房室传导阻滞(AVB)患者40例，心功能NYHA分级为Ⅱ～Ⅲ级，射血分数(EF)<040，男22例，女18例;年龄(65.7±12.7)(48～81)岁，18例为缺血性心肌病，9例为扩张型心肌病，8例为高血压，5例原因不明。排除术前慢性心房扑动(AFL)、心房颤动(AF)、EF≥040以及心功能Ⅳ级者，排除不稳定性心绞痛、近期心肌梗死或其他主要器官的疾病如恶性肿瘤、严重的呼吸系统疾病、肾衰竭期、肾上腺占位等。

　　1.2 观察方法

　　1.2.1 起搏器及电极的置入

　　经右头静脉和/或右锁骨下静脉置入双腔起搏的J型电极及伞状电极导线分别于右心耳、右室，测得理想的起搏参数，置入Pacesetter 5226 DDD 起搏器。

　　1.2.2 AVD的优化

　　经超声测定优化AVD：术后第3天，患者取左侧卧位，在每种起搏方式稳定后，由超声科同一名主任医师用TOSHIBA SSA-370A 型超声仪，测量下列参数：左室收缩末期内径(LVESd)、左室舒张末期内径(LVEDd)、心脏每搏输出量(SV)、心排血量(CO)。以任意次序分别将AVD程控为100、125、150、175、200、225、250ms。每种AVD起搏5min，测心功能参数，每种测试之后，患者应恢复到基线AVD状态下3min再进行下一次AVD程控。将CO最大和/或MPCWP下降最明显的AVD定为优化AVD。所有患者均进行心电、血压监测。

　　1.2.3 常规AVD和优化AVD时的超声心动图参数的测定

　　所有患者进入6个月的随机、自身前后交叉、双盲试验，起搏器程控为DDD方式，低限频率为60次/min，上限频率为140次/min。分别进行12周常规AVD及12周优化AVD起搏，在第1次12周结束时患者进行心脏B超测试上述指标。同时抽血用ELISA法测定血浆肾素活性(PRA)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)，药盒购自北京北方生物技术研究所。然后患者的起搏器被重新程控到交叉转换的AVD，第2次12周结束后进行相同的评估。基线AVD为100ms，常规AVD为180ms。感知AVD(SAV)较起搏AVD(PAV)短30ms。

　　1.3 统计学处理

　　采用SPSS10.0统计软件包进行资料分析。所有测量数据均采用(±s)表示，进行配对t检验，以P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 不同AVD起搏时的超声心功能各参数的变化

　　行DDD起搏，当AVD自100ms开始增至250ms时，反映左室收缩功能的指标：LVEDd、SV、CO随AVD的延长相应增高，达峰值后又逐渐下降;而LVESd则逐渐缩小，达低谷后又逐渐增大，在(131±12)(125～150)ms AVD起搏时，心功能各参数较基线及250ms AVD有显著改善。而以其他AVD起搏时，上述心功能各参数较基线及250ms AVD无显著变化(表1)。表1 不同AVD起搏时心脏收缩功能参数变化

　　2.2 优化AVD及常规AVD起搏时患者远期心功能及内分泌因子的变化

　　优化AVD组较常规AVD组左室收缩功能指标有改善，但未达统计学差异(表2)。AngⅡ、ALD、在优化AVD组较常规AVD 组明显减低(表3)。表2 优化AVD组与常规AVD组超声左室收缩功能各参数的比较表3 优化AVD组与常规AVD组肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮的比较

　　3 讨论

　　DDD起搏仅仅房室同步并非理想的双腔起搏。AVD过短，心房收缩尚未结束时心室就开始收缩，致心室充盈不足;而AVD过长，可产生心室异常舒张相，致二尖瓣返流和心房在心室舒张期提前收缩，心室充盈时间缩短,CO下降[3]。而优化的AVD才是获得最佳血流动力学的关键。对合并有心功能不全者，在一定心率范围内双腔起搏优化AVD可以改善心功能，提高生活质量[4]。心室收缩前适时的心房收缩可使CO增加10%~20%。当左心房收缩正好开始于左心室充盈后期，二尖瓣因左心室舒张压渐升高而上浮关闭时，结束在左心室等容收缩开始，二尖瓣'被迫关闭之时的AVD为最优化[5]。对房室传导阻滞患者植入DDD起搏器，以DDD或VDD方式工作，特别是后者有频率应答的效果，具有重要的临床意义。DDD或VDD两种方式起搏优化AVD有何差别，国外学者报道DDD起搏时最优AVD的选择较VDD长20~70ms[6]。本研究20例心功能Ⅱ～Ⅲ级患者经过4个月的随机、自身前后交叉、双盲试验表明，优化AVD起搏对患者心脏收缩功能有改善，但未达到统计学显著差异程度。对左室舒张功能的改善非常明显，因AVD优化后，心室舒张末期容量达最大，心室肌纤维得到充分伸展，根据Starling定律，此时心室肌纤维收缩亦达到最大，从而对心脏收缩、舒张功能可能均起到了改善作用。文献报道[7]，不论是否应用血管紧张素转换酶抑制剂治疗心衰，患者的预后与血浆中AngⅡ、ALD水平直接相关。本研究远期观察指标因采用随机自身前后交叉对照方法，故结果不受患者所用影响神经内分泌因子药物的干扰，观察到优化AVD组AngⅡ、ALD较常规AVD组明显降低，说明优化AVD起搏可以改善心功能。本研究提示，优化AVD 起搏对心功能Ⅱ～Ⅲ级患者远期心功能有改善作用，同时能降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性。

【参考文献】
  　1 Osman B, Alpay C, Tevfik K. Cardiac Index and Exercise during VDD/DDD versus VVIR Pacing in Children. Cardiology，2007，107:185-189

　　2 Leung SK, Lau CP, Lam CT, et al. Automatic optimization of resting and exercise atrioventricular interval using a peak endocardial acceleration sensor: validation with Doppler echocardiography and direct cardiac output measurements. Pacing Clin Electrophysiol, 2000,23:1762.

　　3 Ishikawa T,Kimura K,Am Nihei T,et al. Relationship between diastolic mitral regurgitation and P-Q intervals on cardiac func tion in patients implanted with DDD pacemakers. PACE,1991,14:1 794.

　　4 Haskell R J, French WJ.Physiological importance of different atri o-ventricular intervals to improve exercise performance in pa tients with dual chamber pacemakers. Br Heart J, 1998, 61:46.

　　5 Ritter P, Dib JC, Mahaux V, et al. New method for determining the optimal atrioventricular delay in patients paced in DDD mode for complete atrio-ventricular block. PACE,1995,18:855.

　　6 Von Knone GH, Ismer B, Voss W, et al. What rang of programmable AV delays is necessary in antibradycardia DDD stimulation? PACE,1998,21:264.

　　7 Roig E,Perez VF,Morales M,et al.Clinical implications of increased plasma angiotensin Ⅱ despite ACE inhibitor therapy in patients with congestive heart failure.Eur Heart J,2000,21：53.