阴茎癌的放射治疗

【关键词】  阴茎癌;放射疗法

　阴茎癌的治疗以往以手术治疗为主，但阴茎部分或全部切除可引起严重的心理和生理功能障碍，生活质量明显下降，特别是性功能障碍。放疗是阴茎癌保留器官和功能的重要手段，早期阴茎癌放射治疗可以根治，使得很大一部分患者可以保留性功能，晚期阴茎癌放疗可以起到姑息或减轻症状的作用。

　　1 流行病学与病因

　　阴茎癌[1]是西方国家不常见的一种恶性肿瘤，占男性肿瘤的0.4%。在美国，阴茎癌的发病率为0.7～0.9/10万;在亚洲某些地区，非洲和南美，阴茎癌的发病率较高，高达19/10万[2]。阴茎癌曾经是我国常见的泌尿系肿瘤，随着生活水平的提高和卫生条件的改善，发病率逐年下降。阴茎癌的病因不是非常明确，目前认为[3]，包皮过长、包茎、包皮垢与阴茎癌关系密切，有超过一半的阴茎癌患者有包茎现象。流行病学研究提示，在幼年时期做过包皮环切术的犹太患者很少发生阴茎癌，青春期做此手术并不能降低阴茎癌的发病。吸烟被认为是阴茎癌发生的独立危险因素,HPV-16感染可以促进阴茎癌的发生[4]。也有学者报道认为阴茎癌与烟灰有关[5]。

　　2 病理学类型与生物学行为

　　95%的阴茎癌是鳞状细胞癌，间充质来源的肿瘤所占的比例大概3%，主要包括Kaposi肉瘤、血管肉瘤、血管内皮瘤等[6]。有些阴茎癌是由某些癌前病变发展而来，如阴茎伯文病样丘疹病。鳞状细胞癌的分级使用Broder'分类[7]。低分化癌通常是局限在包皮和龟头，这部分占80%的比例[8],侵犯阴茎的多为分化好的病理类型。鳞状细胞阴茎癌的淋巴结转移与组织学分级相关。疣状癌[9]，一个鳞状细胞癌的特殊类型，淋巴结扩散的潜力小，从而预后良好。

　　3 淋巴引流与转移途径

　　阴茎有3条淋巴引流途径：(1)包皮和包茎干皮肤及皮下组织的淋巴引流到位于阔筋膜上方的浅表腹股沟淋巴结;(2)阴茎头及海绵体的淋巴引流向耻骨联合前的淋巴丛，由此通向两侧入腹股沟深浅淋巴结或髂外淋巴结，舟状窝和阴茎部尿道的淋巴随着阴茎的淋巴一起引流至腹股沟深浅淋巴结;(3)尿道球部和前列腺部的淋巴部分经耻骨联合下方进入髂外淋巴结，部分进入闭孔和髂内淋巴结，部分进入骶前淋巴结。淋巴转移是阴茎癌的主要转移途径，转移呈阶梯型[10]，首先发生腹股沟淋巴结转移，然后发生盆腔淋巴结转移，最后是远处转移。直接浸润也是其重要转移途径，血行转移较少见。

　　4 临床表现

　　阴茎癌的临床表现不同，有：红斑、硬结、溃疡、蕈伞等类型，可以伴有恶臭。阴茎癌是一种“感染”恶性肿瘤，感染在其发生发展过程中发挥重要作用。伴有感染时，表面溃破，有脓血性分泌物，同时有恶臭。阴茎癌初起在阴茎头部或包皮内板，出现丘疹、疣或湿疹样等改变，或表现为基底部浅的或深的难以愈合的溃疡，溃疡边缘隆起或阴茎头呈菜花样。疼痛通常不是一个突出的特点，而且疼痛的程度与局部病变程度不成比例。病变最初涉及包皮和龟头，在后期病变累及阴茎干，尿道受累通常是晚期的表现。腹股沟淋巴结通常是最常转移的部位。

　　5 辅助检查

　　阴茎癌的实验室检查均应包括血常规，生化检验，肝、肾功能检查， 碱性磷酸酶，尿常规与尿脱落细胞学检查，肿瘤标志物。阴茎癌的影像学检查通常包括超声波、 盆部CT、 MRI、胸部X线片以及FDG-PET/CT等。若怀疑有阴茎海绵体侵犯，应行B超检查，B超不能确定结论时，应考虑行MRI检查。胸部X线与胸腔CT扫描可用于排除肿瘤的肺转移。对于怀疑有转移的患者采用同位素显像排除或确诊。高度怀疑阴茎癌者，应进行详细的检查，取得细胞学或组织学诊断。对于有疼痛的患者可行骨扫描，前哨淋巴结切除作为阴茎癌分期的方法得到了应用[11]，淋巴结造影和放射性核素显像大大提高淋巴结活检的可靠性和准确性[12]。对于阴茎癌的诊断可参考欧洲泌尿外科学会的诊断指南(见表1)。

　　6 治疗原则与治疗策略

　　阴茎癌治疗的主要方法是手术、放疗及化疗。阴茎癌的治疗取决于原发肿瘤的范围和淋巴结转移状况。欧洲泌尿外科学会的阴茎癌治疗策略(见表2)。表1 欧洲泌尿外科学会阴茎癌诊断指南表2 阴茎癌治疗策略

　　6.1 手术治疗、药物治疗

　　对于肿瘤较小、分期早、高分化的原发肿瘤可以采用保留阴茎性手术、放疗或激光治疗。病变较晚的肿瘤采取阴茎部分或全部切除术。对于早期病变，目前推荐距离肿瘤2cm范围的切除，这种方法可以有效地避免局部复发。对于腹股沟有明确转移的患者，需要行腹股沟淋巴结清扫。Fraley等[14]的研究发现淋巴结阳性患者及时进行淋巴结清扫，5年无瘤生存率为75%,而延期手术者为8%。因此对病理证实淋巴结转移者应立即进行淋巴结清扫术治疗, 以改善患者的预后。以铂类为基础的化疗有望能提高阴茎癌的疗效，但目前对于阴茎癌的化疗缺乏大样本资料的前瞻性研究。

　　6.2 放射治疗

　　阴茎癌的治疗以往以手术治疗为主,但阴茎部分或全部切除可引起严重的心理和生理功能障碍,生活质量明显下降,特别是性功能障碍。随着人们对较高生存质量的需求,对早期的阴茎癌采用手术局部切除加放疗或单纯放疗,保存了患者的器官和功能,且疗效显著,可与单纯手术疗效相媲美[15，16]。放疗也是阴茎癌的重要治疗手段，可以使得早期患者免于阴茎切除。外放疗和近距离放疗被认为是早期阴茎癌手术治疗的替代手段。阴茎癌的放疗包括外照射、Ir-192组织间插植[17，18]，早期阴茎癌采用放射治疗，局部控制率在60%～90%。放疗是阴茎癌保留器官和功能的重要手段，早期阴茎癌放射治疗可以根治，使得很大一部分患者可以保留性功能，晚期阴茎癌放疗可以起到姑息或减轻症状的作用。阴茎癌放疗疗效的一些资料(见表3)。表3 阴茎癌放疗疗效

　　7 放射治疗方案与技术

　　7.1 远距离放射治疗

　　7.1.1 定位与计划

　　放疗前应局部清洁，控制感染。最好放疗前行包皮环切，其目的在于减少放疗中的并发症，如水肿、皮肤激惹、脱屑、感染[25]。为保证治疗体位的重复性，需要一辅助工具固定。可以使用一中间有环形开口的塑料盒子固定(见图1)，阴茎插入，盒子与阴茎之间用组织等效材料填充，然后对这个盒子用平行对穿的X线进行照射。还有一个巧妙的照射方式，使患者处于俯卧位，阴茎浸入装满水的容器内，给予箱式照射。

　　7.1.2 射野设置

　　双侧腹股沟淋巴引流区都应该照射，还应该包括盆腔淋巴结(髂内、髂外淋巴结)(见图2)。图1 阴茎癌放疗辅助装置[25](A为上面观，B为侧面观)图2 阴茎癌放疗射野

　　7.1.3 放射剂量和分割

　　针对肿瘤的照射，既往常采用大分割方法(2.5～3.5Gy/次)，但是因为照射剂量太低而影响疗效，或者照射剂量太高，增加了正常组织的损伤。单次小剂量(1.8～2.0Gy/次)，总剂量至60～65Gy，最后5～10Gy应缩野后放疗，可以减少放疗相关的毒副作用的发生，并且可以得到与手术相媲美的疗效[26，27]。腹股沟、盆腔淋巴引流区，若无淋巴结转移，照射剂量控制在50Gy，若有淋巴结转移，应照射50Gy后局部缩野，照射至70～75Gy/7～8周[26～28]。

　　7.2 近距离治疗

　　Ir-192是目前最常用的组织间插植[29]，既往研究证实这种方法疗效可靠，照射剂量为60～70Gy。

　　8 随访

　　阴茎癌患者治疗后需行密切随访，欧洲泌尿外科学会推荐的随访指南(见表4)。表4 阴茎癌随访指南

　　9 预后

　　原发灶的范围，淋巴结状况是阴茎癌最重要的预后因素，淋巴结受侵的患者预后不良。阴茎癌的5年生存率为52%，其中，发生淋巴结转移患者5年生存率为27%，未发生淋巴结转移患者为66%[30～33]。患者死亡时常发生肿瘤及腹股沟溃疡、感染、贫血等并发症。

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