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【摘要】 目的 探讨在重症监护病房(ICU)机械通气患者中，及早干预呼吸机相关性气道感染(VAT)对减少呼吸机相关性肺炎(VAP)的有效性。方法 选取VAT患者100例，随机分成两组，治疗组50例，对照组50例，两组患者在性别、年龄、基础疾病及APACHEⅡ评分等方面差异无显著性，治疗组予以抗生素治疗，对照组未予以抗生素治疗。结果 治疗组发生VAP 5例，发生率10%，对照组发生VAP 20例，发生率40%(P<0.05);治疗组死亡5例，病死率10%，对照组死亡21例，病死率42%(P<0.05)。结论 及早对机械通气患者呼吸机相关性气道感染进行抗生素治疗，能有效阻止进展为呼吸机相关性肺炎，并能降低患者的病死率。
【关键词】 机械通气;气道感染;肺炎;呼吸机相关性
Objective To explore the effects of early intervention in ventilator-associated tracheobronchitis to prevent ventilator-associated pneumonia with mechanically ventilated patients in ICU.Methods 100 patients with ventilator-associated tracheobronchitis were randomized into the observe group(50 cases)and control group(50 cases).There were no statistical diffrences about the indexes of sexuality,age,basic diseases and APACHE Ⅱ Mark System between the two groups.The observe group had been recerved of antibiotic treatment while the control group had not.Results There were 5 VAP cases(10%)in the observe group while 20 VAP cases(40%) in the control group (P<0.05).5 cases(10%)died in the observe group while 21 cases(42%)died in the control group(P<0.05).Conclusion Early intervention in ventilator-associated tracheobronchitis can prevent effectly ventilator-associated pneumonia and can reduce mortality with mechanically ventilated patients.
[Key words] mechanical ventilation; airway infection;pneumonia;ventilator associated
机械通气是重症监护病房(ICU)抢救危重病患者的最重要的治疗方法之一，已广泛应用于临床;呼吸机相关性肺炎(VAP)是进行呼吸机治疗中常见并发症，也是影响患者最终预后的主要因素之一[1]。因此防止重症患者发生呼吸机相关性肺炎(VAP)，能有效地改善患者的预后。
1 资料与方法
1.1 一般资料
治疗组患者50例(2010年1—10月)，男30例，女20例;年龄16～90岁，平均(56.0±3.6)岁;基础疾病为多发伤10例，外科术后10例，高血压脑出血10例，重度颅脑外伤20例。对照组患者50例(2009年1—12月)，其中男30例，女20例;年龄17～92岁，平均(55.5±3.8)岁;多发伤10例，外科术后10例，高血压脑出血10例，重度颅脑外伤20例。两组患者在性别、年龄、基础疾病组成和APACHE Ⅱ 评分等方面差异均无显著性(见表1)。两组患者均机械通气超过48h，均满足VAT诊断标准，但尚未发展为VAP。表1 两组患者的一般资料对照
1.2 方法
两组患者除抗生素使用外余治疗方法上保持一致。治疗组患者针对VAT经验性选用二、三代头孢菌素或依据痰培养药敏结果予以使用敏感抗生素抗炎，应用时间5～7天。对照组未予以针对性抗感染。两组患者发生VAP后均依据药敏予以抗生素联合用药加强抗炎效果。
1.3 统计学处理
计量资料用均数±标准差表示，采用SPSS12.0软件进行统计分析和t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性，P<0.01为差异有非常显著性。
2 结果
见表2。治疗组经过对VAT进行针对性抗感染治疗后VAP仅5例，发生率为10%，而对照组VAP 20例，发生率高达40%，结果显示对VAT进行有效干预治疗后VAP发生率较对照组明显下降，差异有显著性(P<0.05)。两组对确诊为VAP后的患者均进行了针对性抗生素治疗，以及化痰、提高免疫力等治疗，最终治疗组病死率10%，对照组病死率达42%，显示治疗组的病死率明显低于对照组，两组相比差异有显著性(P<0.05)。治疗组患者平均机械通气时间(6.6±1.6)天，而对照组平均机械通气时间达(10.5±2.5)天，提示治疗组在机械通气时间上较对照组明显减少，差异有显著性(P<0.05)。表2 两组患者疗效的比较
3 讨论
院内感染在ICU的发生率较其他临床科室高出许多，呼吸机相关性肺炎(VAP)是其中最重要的感染之一，造成患者ICU住院时间延长，呼吸机使用时间延长，住院费用大大增加，同时死亡率也增加。呼吸机相关性肺炎是指经气管插管或气管切开行机械通气48h后至撤机拔管48h内发生的新的肺实质性感染。VAP的发生与多种因素有关，包括抑酸剂的应用、呼吸机使用时间长、重症患者免疫力低下等，发生VAP的必备条件是：患者的防御功能障碍和足够数量的致病菌到达患者的下呼吸道并进行定植和繁殖[3]。因此VAP的预防是重症患者治疗中相当重要的一环，如果可以成功地防止患者进展为VAP，将减少大量高级抗生素的使用，缩短ICU住院时间，减轻患者的经济负担。2004年由加拿大危重病学会和加拿大危重病临床试验组联合制定的以循证医学为依据的VAP预防指南[4]建议：(1)每例患者均使用新的通气管道，但不要求定期更换通气管道;(2)当需要气管插管，首选经口气管插管;(3)应用动力翻身床;(4)对于无禁忌证者(如咯血或高分钟通气量通气)使用湿热交换器;(5)每周更换湿热交换器;(6)持续声门下吸引;(7)对于出血倾向较大的应激性溃疡不推荐单独使用硫糖铝。近年来呼吸机相关性气道感染(ventilator-associated tracheobronehitis,VAT)正逐步受到重视，VAT很可能就是细菌从近端气道向下气道移行并定植，进而发展为VAP的重要中间过程[5]。因此及早对VAT进行有效干预(抗生素治疗)，阻止病原菌感染扩散至下呼吸道，从而可以减少进展为VAP的发生率。Nseir等[6]通过前瞻性随机对照多中心研究表明，58例VAT患者(基本情况类似)被随机分成抗菌药物组和对照组。两组进展为VAP分别为13%和47%(P=0.011)，病死率分别为18%和47%(P=0.047)。本研究显示，对于接受机械通气的危重病患者，在发生VAP之前，预先对VAT进行有效治疗，不仅可以减少VAP的发生，降低患者的病死率，而且可以缩短机械通气时间，最终降低医疗费用，具有明显的经济效应。但是目前在VAT的诊断上尚存在争议，气管支气管部位的细菌定植与VAT困难以有效区别[7]。定植是指从患者身上分离出细菌但无感染症状。当机体防御机能不良时，会进一步发生定植菌的感染。细菌定植是院内感染的前提。一种细菌在ICU病房中的定植率往往代表了发生该细菌感染的风险性。据国外资料，定植耐甲氧西林金葡菌(MRSA)者发展为感染的风险是11%～38%，产ESBLs革兰阴性杆菌是25%[8，9]。因此是否针对定植细菌进行抗生素治疗尚存在争议。其他药物性预防VAP措施包括合理使用抗生素，控制血糖等。
目前多重耐药及泛耐药细菌的感染在ICU的发生率在逐年上升，也是治疗中的难点。在ICU中VAP的高病死率与细菌耐药密切相关。2009年CHINET细菌耐药监测结果中铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为30.5%和25.2%;鲍曼不动杆菌对两者的耐药率均已超过50%，这应该引起我们的高度重视。通过预防或治疗VAT可以达到减少抗菌药物的过量使用，尤其是高级广谱抗生素的使用(碳青霉烯类、莫西沙星、舒普深等)，从而减少多重或泛耐药细菌的产生。
综上所述，VAP增加机械通气患者的病死率和住院成本，其诊断与治疗始终是重症医学的核心课题和持续挑战。及早对VAT进行干预，达到早期高效杀灭病原菌、减少耐药菌产生，并最终降低VAP的发生率和病死率之目的。
【参考文献】
1 王辉，陈民钧.1994—2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁.中华医学杂志，2006，20(5)：385-390.
2 Nseir S,Ader F,Marquette CH.Nosocomial trachcobronchitis.Curr Opin Infect Dis,2009,22:148-153.
3 王春亭，王可富.现代重症抢救技术.北京：人民卫生出版社，2007：224.
4 Dodek P,Keenan S,Cook D,et al.Evidence-based clinical practiceguideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia.AnnIntern Med,2004,141:305-313.
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6 Nseir S,Favory R,Jozefowicz E,et al.Antimicrobial treatment for ventilator-associated tracheobronchitis:a randomized,controlled,muhicenter study.Crit Care,2008,12:62.
7 Nseir S.Aerosolized antibiotics for ventilator-associated tracheobronehitis:let's go with the flow!Crit Care Med,2008,36:2191-2192.
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