颞下颌关节功能紊乱病患者咬合接触的计算机图像分析

【摘要】  目的 研究颞下颌关节功能紊乱病(TMD)患者肌接触位(MCP)、牙尖交错位(ICP)咬合接触的异常。方法 采集29例TMD患者MCP、ICP硅橡胶咬合接触记录，计算机图像分析系统定量测量。结果 79.3%的患者有MCP早接触，表现为不同的类型;ICP时69.0%有前牙接触， 后牙区接触数目明显低于正常牙合，不稳定类型的接触明显增多。结论 TMD患者咬合接触稳定性差，异常咬合接触与TMD之间有密切联系。

【关键词】  颞下颌关节功能紊乱病;牙尖交错位;肌接触位;咬合接触;计算机图像分析

　 Objective To investigate the occlusal contacts in the muscular contact position (MCP) and intercuspal position (ICP) of temporomandibular disorders(TMD) patients.Methods Occlusal contact recorders of silicon impression in MCP and ICP from 29 subjects with TMD were measured with computer-aided video analysis system.Results Out of 29 patients,25 ones had premature contacts in MCP and 20 had anterior tooth contacts in ICP. The number of contacts on posterior teeth was reduced and proportion of the teeth with unstable contact type increased sharply, compared to normal occlusion.Conclusion The occlusal stability of patients with TMD weakened.The abnormality of the occlusal contacts might be responsible for TMD.

　　[Key words] temporomandibular disorders; intercuspal position;muscular contact position ;occlusal contact; computer-aided video analysis

　　颞下颌关节功能紊乱病(TMD)临床表现为咀嚼肌疼痛、关节疼痛/弹响、张口受限/偏斜等，是口腔临床常见病之一，人群患病率很高。国内外对此病的病因机制、病理变化做了广泛的研究，认为牙合因素不可忽视，研究多侧重于下颌侧方、前伸、后退运动中的早接触、牙合干扰以及错牙合等异常因素的致病作用。对TMD患者牙尖交错位(ICP)、肌接触位(MCP)咬合接触的研究，主要是借助于分析咬合音、下颌运动闭口轨迹末端的重合性等来判断牙合的稳定性，直接观察的研究很少[1,2]。实验性牙合干扰的研究表明，影响ICP稳定性的牙合干扰能产生持久的肌肉姿势位电位活动增强、肌痛甚至关节弹响，而只影响侧方运动、不影响ICP的牙合干扰，对颅颌系统的损害远比前一类牙合干扰小，不易导致临床症状，表明ICP咬合接触的稳定性对维护颅颌系统正常生理功能更为重要[3]。有学者采用T-ScanⅡ系统[4,5]对TMD患者ICP咬合接触进行了研究，但无法对MCP咬合接触进行分析。应用计算机图像分析系统对TMD患者细微牙合异常的检查仅有个案报告[6]。本研究采用计算机图像分析系统研究TMD患者MCP和ICP咬合接触状况，认识其异常变化。

　　1 材料与方法

　　1.1 受试对象

　　临床确诊为TMD患者29例，其中男13例，女16例;年龄17～25岁，平均21.7±2.9岁。病例选择标准如下：(1)TMD诊断标准： 颞下颌关节(TMJ)弹响/疼痛;咀嚼肌疼痛;张口受限/偏斜。具有上述症状之一且排除了特异性炎症、肿瘤、外伤、风湿及类风湿等全身性疾病[7]。(2)恒牙列完整(不包括第三磨牙)，无牙体、牙周病、无修复物。(3)排除前牙严重的深覆牙合、反牙合、开牙合、后牙反牙合、开牙合、跨牙合等，咬合关系无明显异常，以排除异常牙合型对结果的干扰。(4)未接受过正畸治疗、调牙合处理。

　　1.2 咬合接触记录材料及计算机图像分析系统

　　见参考文献[7]。

　　1.3 咬合接触记录采集

　　每名患者均采集MCP、中等力ICP咬合接触记录[8,9]。

　　1.4 咬合接触标准

　　牙合间距离≤20μm。

　　2 结果

　　2.1 MCP咬合接触

　　依据早接触判定标准[8]，发现29例TMD患者中23例有MCP早接触，占总人数的79.3%。依据早接触出现的情况，将其分为三种类型： A：单侧接触;B：ICP时原有接触消失或位置有明显改变;C：MCP时前牙有接触。A、B可伴有前牙接触，三种类型的分布情况见表1。A、B类同时伴有前牙接触分别为4例和3例，其中A类可分为两种情况：ICP时原有接触消失或位置明显改变(A1亚类)者5例，其余7例原MCP咬合接触的位置在ICP时无明显改变(A2亚类)。表1 各类型接触的例数

　　2.2 ICP咬合接触

　　单颌接触总数27.3±6.9。前牙区20例有接触，占总人数的69.0%，接触数上颌4.0±1.7，下颌3.6±1.2。后牙区接触数上颌23.3±6.1，下颌23.7±6.3。各牙位接触的人群比例及数目见表2。与正常牙合[9]比较，t检验及χ2检验表明前牙区接触数目及比例均有明显增加，后牙区接触数目明显减少，总的接触数目明显低于正常牙合。表2 各牙接触的人群比例(%)及数目

　　按咬合接触类型改良分类法[9]，统计各类型接触的后牙数目，结果见表3、4。与正常牙合[9]比较，χ2检验表明咬合接触类型分布差异有显著性(P<0.01)，不稳定类型接触Ⅳ类占总数的31.7%(147/464)，Ⅵ类为10.1%(47/464)，两者合计为41.8%，而正常牙合分别为4.5%、5.2%和9.7%，表明TMD患者后牙区咬合接触的稳定性比正常牙合差。表3 上颌后牙各类型接触的数目表4 下颌后牙各类型接触的数目

　　3 讨论

　　有关牙合因素在TMD致病中的机制很多，如前牙内倾型深覆牙合、错牙合畸形、牙合干扰、后牙缺失等，其中MCP、ICP咬合接触的异常对口颌系统的损害更加明确[3]，本文选取TMD患者的MCP、ICP咬合接触进行研究。为便于实验结果的可比性，在选择病例时，排除了咬合关系形态明显异常的患者。

　　3.1 TMD患者MCP咬合接触的异常表现及其对颅颌系统的损害

　　本研究发现29例TMD患者中23例(79.3%)有MCP早接触,表明这些患者肌位与牙位不一致。肌位与牙位不一致一直被认为是致TMD的重要因素，对这方面的研究以前主要是通过牙合音分析、下颌闭口轨迹末端集中性及与TCP的重合性进行间接分析,判断有无早接触，却无法直接显示早接触的位置、分布、类型等。对细微的牙合偏差临床采用咬合纸、咬合蜡等常规手段无法做出准确的判断。借助计算机图像分析技术能确切反映这种细微的牙合异常。Tosa[6]报告对1例TMD患者应用计算机图像分析系统检查,发现轻咬时仅右侧上颌第二磨牙有接触,中等力量咬合时则全部后牙接触,原有的接触位置发生改变。

　　本研究中TMD患者大多出现MCP早接触,表明其与TMD有着内在的联系。MCP早接触有不同的表现形式,大多(52. 2%)为单侧接触,其中部分人(5/12)在ICP时原有接触的位置明显变化或消失(A1亚类),另一部分(7/12)则原有接触无明显变化(A2亚类)。A2亚类早接触会引起双侧肌肉活动不平衡[3]，在肌肉活动时会形成支点，通过杠杆作用，使下颌出现旋转，加重对侧关节负荷及同侧关节牵拉效应[11]。B类和A1亚类早接触的存在表明下颌从MCP到ICP有位置变化，下颌未直接闭合到TCP,必然增加肌肉负担,扰乱其正常的作用方向,不利于肌肉的生理功能,同时髁状突在关节窝内的额外活动也会造成对TMJ的损害,引起关节内紊乱。C类早接触产生对牙周组织的损害性刺激,通过反馈调控,改变肌肉的活动类型，容易导致肌肉功能失调[11]。

　　TMD患者大多存在肌功能紊乱,可导致肌位与牙位不一致,出现MCP早接触。本研究所观察到的MCP早接触是TMD的致病因素还是肌肉功能紊乱的继发结果, 尚不能做出判断,但MCP早接触对颅颌系统的损害既往研究证实其存在,肌肉功能紊乱引起的继发早接触同样会加重颅颌系统功能紊乱。

　　调牙合是TMD治疗手段之一,目前临床大多只能对ICP进行调牙合[14]，本研究表明只有部分病例MCP早接触可在ICP重复出现，而大多数情况下，从MCP到ICP下发生移位，原有MCP早接触的位置发生变化或消失，因此，临床调牙合方法及准确性有待进步提高。

　　3.2 TMD患者ICP咬合接触的异常表现

　　虽然本研究在选择病例时对牙合形态作为一定的限制,排除严重的错牙合畸形,仍有约70%的人前牙接触,比深覆牙合组(75%)低,但比正常牙合者明显增多。后牙区接触数目明显低于正常牙合者,与藤井哲则等的结果一致[12]。TMD患者不稳定型的咬合接触明显增多,牙合稳定性较差,表明两者之间有一定的联系。牙合稳定性对肌肉活动的强度、时程均有影响,对牙合稳定性的下降,咀嚼运动中肌肉收缩时间的比率上升,不利于肌肉的生理代谢,易导致肌肉疲劳和损伤，肌肉功能失调[13]。

　　4 结论

　　对29例TMD患者MCP、ICP咬合接触的研究发现：79.3%的人MCP有早接触,并表现出不同的形式,不同类型早接触对颅颌系统的损害机制可能不一致。本组TMD患者ICP 69.0%的人有前牙接触,与正常牙合相比,后牙区接触数目明显减少,不稳定类型的接触明显增多,总接触数目低于正常牙合者, ICP咬合接触的稳定性较差。TMD患者咬合接触的异常表明两者之间有密切联系。

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　　7 钱宗才，齐春.咬合接触点测量的计算机图像分析系统的建立.实用口腔医学杂志，1995,11(2)：120-125.

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　　13 Moller E, Bakke M.Occlusal harmony and disharmony: frauds in clinical dentistry. Int Dent J,1988, 38(1):7-18.

　　14 Clark GT, Adler RC. A critical evaluation of occlusal therapy: occlusal adjustment procedures.J Am Dent Assoc,1985, 110(5):743-750.