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【关键词】 肝硬化;中西医结合;诊断;治疗
1 西医对肝硬化的认识
肝硬化是不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病，其病理特点为：广泛的肝细胞变性坏死，肝内纤维组织弥漫性增生，正常肝小叶结构和血管解剖被破坏，假小叶形成，导致肝脏逐渐变硬。
1.1 肝硬化的病因
(1)肝炎(以乙型肝炎和丙型肝炎为主);(2)酒精;(3)胆汁淤积(肝内胆汁淤积和肝外胆管长期梗阻);(4)肝脏淤血(各种原因引起的肝静脉阻塞综合征);(5)药物;(6)遗传性和先天性铜、铁代谢紊乱;(7)营养不良;(8)虫体(阿米巴原虫及血吸虫等多种原虫和蠕虫);(9)原因不明。
1.2 肝硬化的症状
早期症状体征不明显，只有轻度食欲不振、乏力、腹痛、腹泻、腹胀等消化系统症状。晚期症状体征明显，表现为：(1)严重的消化系统症状;(2)门静脉高压综合征：包括贫血、出血、肝脾肿大、脾功能亢进、腹水、腹壁静脉怒张、胸水等;(3)肝功能损害引起的低蛋白血症：包括水肿、腹水、黄疸及肝性脑病;(4)内分泌失调引起的男性乳房发育和阴毛减少，女性月经量少、闭经、不孕，以及肝掌、蜘蛛痣等。
1.3 肝硬化的治疗
目前尚无特效药物，主要以保肝、支持、对症治疗为主。但只能延缓肝硬化的时间不能根本促使肝硬化的实质好转。
2 中医对肝硬化的认识
肝硬化在古典医籍中无专篇论述，从其症状和体征上分析，晚期肝硬化属“积聚”、“鼓胀”、“水肿”等范畴，历代医家俱以气滞、血瘀、痰水壅滞为主论，以行气、活血、祛痰、利水为治则，以膈下逐瘀汤、调营饮、鳖甲煎丸、大黄虫丸为代表方剂。近代医家以此为依据治疗肝硬化，也收到了一定疗效。
3 笔者对肝硬化的认识
3.1 西医
3.1.1 诊断
早期肝硬化(肝纤维化、代偿期肝硬化)症状体征不典型，不易诊断，主要以辅助检查为诊断依据。只要具备以下三项条件，都可诊断为肝硬化：(1)长期出现乏力、厌食、腹胀、腹泻。(2)肝功提示：白蛋白以及白蛋白与球蛋白之比值低于正常值。(3)B超提示：肝实质回音致密、增强。晚期肝硬化(失代偿期肝硬化)症状体征明显，血液、酶学及声像图改变特异性强，诊断不难。
3.1.2 治疗
一般治疗：注意休息，以进食高热量、高蛋白、维生素丰富而易消化之食物为宜。忌酒、辛燥、脂肪类食物。有肝性脑病先兆者应限制蛋白质入量;病因治疗：祛除病因是治愈肝硬化的关键。如酒精性肝硬化戒酒;虫体性肝硬化首先要杀虫等;对失代偿期肝硬化采用保肝、支持、对症治疗;对并发上消化道出血及肝性脑病者应积极抢救，待病情稳定后，再给以中医治疗。
3.2 中医药
肝硬化和肝纤维化的病机是相同的，只是程度不同而已。肝主疏泄、藏血，无论肝疏泄太过或肝气郁结，皆会影响肝的藏血功能，肝藏血功能失常，则会引起机体许多部位的血液濡养不足而出现血虚，气血同源，血虚进一步引起气虚，气虚推动无力而血瘀。因此，气滞、气虚、血虚、血瘀为肝硬化之根本，再者，每一个肝硬化患者都有不同程度的乏力，白蛋白低，而每每用补气血之品又能减轻乏力，升高白蛋白。因此，笔者认为：气滞血瘀、气血俱虚为肝硬化的病机;行气化瘀、补益气血为肝硬化的治疗方法。这就与历代医家的行气活血治法不同之处。虽鳖甲煎丸中有人参，但量小，其目的不是补气，而是防止苦寒之品大黄不伤胃气。根据以上理论，笔者拟以治疗肝硬化的基础方：参芪归甲汤。人参、黄芪、当归、鳖甲、甲珠、白术、茯苓、川芎、丹参、酒军、赤芍、桃仁、土鳖虫、郁金、甘草。李东恒在《脾胃论·脾盛衰论》中说：“百病皆由脾胃衰而生也”。脾胃为后天之本，气血生化之源。故用四君子汤补脾胃之气，达到培土以养木之效;又以平补之黄芪补气利水，两者合用，可以升高人血白蛋白;川芎、郁金行气祛瘀，丹参、当归活血养血，两者合用，可改善肝血液循环，抑制肝纤维化;鳖甲、甲珠软坚散结，入肝搜邪;土鳖破血祛瘀，两者合用，可以使硬化的肝实质软化，又能降低球蛋白;酒军有活血祛瘀之效，而无苦寒伤正之虑，有恢复肝功之作用;赤芍、桃仁活血化瘀，有缩脾之功效。以上诸药合用，能恢复肝功，升高白蛋白，降低球蛋白，促进肝血液循环，抑制肝纤维化，软化肝脏，缩小脾脏。若病程长，肝实质坚硬，脾巨大，可加破血祛瘀之品三棱、莪术;若见水湿内停，出现腹水、双下肢水肿，可加渗湿利尿之品猪苓、泽泻;若见牙龈出血，可加白茅根、侧柏叶;若见大便色黑，可加三七、血余碳。
4 病案举例
病案1：患者，男，1995年9月初诊。患者自述乏力，腹胀，腹泻，肝脾肿大近半年，经中西医治疗效果不明显。近期病情有所加重，请余诊治。现患者四肢无力，纳差，腹胀，腹痛，腹泻，右胁时有隐痛，时有大便色黑。B超提示：肝大，胁下3cm，回声致密;脾大，胁下3cm。肝功提示：白蛋白27g/L(参考值35～55g/L)，球蛋白34g/L(参考值20～30g/L),两对半提示：HBsAg(-)，HBeAg(-)，血吸虫血清学检查(+)。诊断：血吸虫性肝硬化。中医诊断：鼓胀。辨证：气虚血瘀。治疗：(1)一般治疗：注意休息，进食营养丰富流质、半流质之品，忌酒、生、冷、硬、辛燥、肥甘之食物。(2)给予杀虫剂吡喹酮3600mg，分6次，2天服完。(3)服完杀虫剂后用参芪归甲汤加减治疗。人参30g，黄芪30g，当归30g，鳖甲30g(先煎30min)，甲珠12g(分6次冲服)，白术20g，茯苓20g，川芎15g，丹参30g，酒军15g，赤芍15g，桃仁12g，土鳖虫12g，郁金10g，炙甘草20g，三七粉9g(分6次冲服)，血余碳12g(分6次冲服)。服15剂，2天1剂，每天3次，饭前服。1个月后复诊，乏力减轻，胃纳渐增，腹胀、腹泻消失，大便色淡黄。B超提示：肝轻度肿大，胁下1cm，回音致密，脾大，胁下2cm。肝功提示：白蛋白33g/L，球蛋白32g/L，余正常。再用上方去三七、血余碳，服1个月，每2天1剂。再诊，乏力消失，胃纳正常。B超提示：肝大小正常，回音致密，脾稍大。肝功提示：白蛋白37g/L，球蛋白29g/L。再以上方服2个月，3天1剂。再诊，症状消失，B超提示：肝、脾大小正常，肝回音均匀。肝功提示：白蛋白46g/L，球蛋白27g/L。血吸虫血清学检查(-)。嘱忌辛燥肥甘之品，注意休息，避风寒。再以上方服2个月，4天1剂。以巩固疗效。一年后复查，各项检查结果均正常。嘱其每年复查。每年随访，无不适。
病案2：患者，男，55岁，1999年9月1日初诊。患者自述5年前诊断为乙肝性肝硬化，两对半提示小三阳。曾就医于华西医大附院，重庆医大附院，五年来一直坚持服用中、西药(药物不详)，每年进行复查，各项检查结果提示病情无好转，有些检查结果提示病情有所加重，只是发展缓慢。1999年9月1日初诊，患者精神萎靡，腹胀纳呆，面目黯黑，腹壁静脉怒张，双下肢凹陷性水肿。舌质紫暗，舌体小，光苔，脉细涩。B超提示：肝体缩小，表面凹凸不平，肝实质回音致密，有节结样光团改变，门静脉直径18mm，脾大，胁下3.3cm，脾门静脉13mm，有少量腹水。到平昌县防疫站检查，肝功提示：谷丙转氨酶47U(参考值<25U)，白蛋白33g/L(参考值42.5～60g/L)，球蛋白39g/L(参考值20～30g/L)。两对半提示：小三阳。西医诊断为乙肝性肝硬化。中医诊断：鼓胀。辨证：气虚血瘀。治疗：(1)一般治疗：注意休息，进食营养丰富易消化之品，忌酒、生、冷、硬、辛燥、肥甘之食物。(2)中医治疗：用参芪归甲汤加减。人参30g，黄芪30g，当归30g，鳖甲30g(先煎30min)，甲珠12g(分6次冲服)，白术30g，茯苓30g，川芎15g，丹参30g，酒军15g，桃仁12g，土鳖虫12g，郁金10g，大腹皮30g，15炙甘草20g，木通20g，猪苓20g，五味子20g。2天1剂，共15剂。复诊，精神渐复，胃纳渐增，面目仍晦暗，腹壁静脉怒张减轻，双下肢轻度水肿。舌质紫红，舌体小，斑状苔，脉沉细。 B超提示：肝体小，表面不光滑，肝实质回音致密，门静脉直径16mm，脾大，胁下2.5cm，脾静脉内径11mm，腹水消失。肝功提示：谷丙转氨酶33u，白蛋白39g/L，球蛋白36g/L(肝功检查均在平昌县防疫站，参考值同上，以下相同)。病情明显减轻，再用上方加三棱15g，莪术10g。每2天1剂，服2个月。再诊，患者精神已复，胃纳正常，腹壁静脉怒张消失，双下肢水肿消失，舌体略小，舌质红，苔薄白，脉弦细。B超提示：肝体略小，表面欠光滑，肝实质回音致密，门静脉直径14mm，脾轻度肿大，胁下1.2cm，脾静脉内径9mm。肝功提示：谷丙转氨酶28u，白蛋白43g/L，球蛋白31g/L。再用上方加减：去大腹皮、木通、猪苓、五味子，加青皮15g。每2天1剂，服2个月。再诊，病人症状体征消失。B超提示：肝体大小正常，表面光滑，肝实质回音欠均匀，门静脉直径12mm，脾大小正常，脾静脉内径8mm。肝功提示：谷丙转氨酶23U，白蛋白45g/L，球蛋白29g/L。为巩固疗效，再以上方服2个月，3天1剂。嘱其注意休息，忌食酒、辛燥、肥甘之品，定期复查。
病案3：患者，男，36岁，2000年3月11日初诊。患者为乙肝小三阳，一直在服用治疗乙肝药物(药物不祥)。十天前因过食白酒而出现呕吐大量鲜血，继之出现昏迷，一身俱黄，到平昌县人民医院住院治疗。诊断为爆发性肝炎伴上消化道出血、肝昏迷。给予补液、输入全血、人血白蛋白、氨基酸、垂体后叶素等药物。经过支持、对症等综合治疗后，患者神志逐渐清醒，呕血停止。因经济条件所限，于2000年3月11日转来门诊治疗，共住院10天。患者精神萎靡不振，神倦懒言，语音低微，身目俱黄，纳呆，口苦口干，里急后重，解柏油样大便，尿少色黄，腹胀如鼓，双下肢水肿。舌质红绛，苔黄厚腻，脉芤。B超提示：肝体稍大，表面欠光滑，肝实质回声致密，门静脉直径15mm，脾轻度肿大，脾门静脉10mm，有大量腹水。肝功提示：总胆红素3.2mg/dl(参考值0.1～1.2mg/dl)，直接胆红素0.7mg/dl(参考值0.1～0.3mg/dl)，间接胆红素2.5mg/dl(参考值0.1～0.8mg/dl)，谷丙转氨酶168U(参考值<25U)，谷草转氨酶436U(参考值<35U)，白蛋白29g/L(参考值42.5～60g/L)，球蛋白38g/L(参考值20～30g/L)。两对半提示：乙肝小三阳。西医诊断：爆发性肝炎;中医诊断：水肿;辨证：气虚血瘀，湿热中阻，水湿内停。在西医药对症、支持、保肝治疗的同时，再用中药参芪归甲汤合茵陈蒿汤加减治疗。茵陈30g，栀子10g，大黄10g(后下)，黄连12g，西洋参30g，黄芪30g，当归30g，鳖甲30g(先煎30min)，白术30g，茯苓30g，甘草10g，五味子20g，血余碳12g(分6次研末冲服)，三七12g(分6次研末冲服)，丹参30g，川芎15g，木通20g，猪苓20g，大腹皮20g。每2天1剂。2周后病情明显好转，精神渐复，胃纳渐增。停用西药，再服上方半月，患者精神恢复，黄疸消退，胃纳正常，轻度里急后重，大便色黄，双下肢轻度水肿，舌质红，苔黄厚，脉沉细。再用上方去栀子、三七、血余炭、大腹皮，改生军为酒军20g，再服1个月，每2天1剂。再诊，患者症状、体征消失，无不适反应。B超提示：肝大小正常，表面光滑，肝实质回声致密，门静脉直径12mm，脾大小正常，脾门静脉8mm。肝功提示：总胆红素0.7mg/dl(参考值0.1～1.2mg/dl)，谷丙转氨酶23U(参考值<25U)，谷草转氨酶33U(参考值<35U)，白蛋白42g/L(参考值42.5～60g/L)，球蛋白32g/L(参考值20～30g/L)。再用上方去茵陈、黄连、木通、五味子，改西洋参为红参，加甲珠12g，服2个月，每2天1剂。再诊，人如常人，各项检查均正常。再用参芪归甲汤服2个月，以巩固疗效。嘱其戒酒，忌辛燥肥甘之品，定期复查。
因此，治疗肝硬化，补益气血和活血化瘀同等重要。气血充盈，则推动有力，血行加快，瘀血自化。所谓“气行则血行，血行则瘀化”。