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【摘要】 目的 了解胎儿期心律失常在出生后心电图的转归。方法 选择2004年6月—2011年1月于浙江大学医学院附属妇产科医院产前检查中发现胎儿心律失常孕妇76例,分析孕妇病史、胎儿心电图、新生儿心电图。结果与结论 大部分心律失常的胎儿预后良好,是由于宫内缺氧环境造成的，在出生缺氧状况改善后可以恢复至正常心率，但持续发作的胎儿心律失常预后明显差于偶然发作的胎儿心律失常。新生儿心律失常的发生与胎儿心律失常有密切关系，对于胎儿心律失常应提高重视和警惕，应在出生后常规行新生儿心电图检查。
【关键词】 胎儿;心律失常;对比分析
胎儿心电图属于非侵入性检测方法,可以对孕妇进行围产期监护,有利于及早发现胎儿宫内异常。胎心音的听诊可以发现胎儿心律失常，但是鉴别这些心律失常的性质，必须进行胎儿心电图检查。为了解胎儿期心律失常的性质，以及这些心律失常在出生后的转归,本研究收集2004年6月—2011年1月在我院产前检查中发现胎儿心律失常的孕妇76例,并在产后行常规新生儿心电图检查，对比分析胎儿心律失常的转归。
1 资料与方法
1.1 一般资料
孕妇76例,年龄22～36岁，平均(24.8±2.8)岁;孕周28～40周，平均(35.3±2.3)周。母体孕期无任何相关病史66例(86.8%),孕中晚期有上呼吸道感染史5例(6.6%),合并围生期心肌病、室上性心动过速、心功能Ⅲ～Ⅳ级1例(1.3%),伴先天性心脏病4例(5.3%)。
1.2 方法
1.2.1 仪器
胎儿心电图机应用浙江省计算技术研究所研制的FECGOD 型仪，新生儿心电图机应用FUKUDA DENSHI CARDIMAX FX-211型单导心电图机。
1.2.2 检查方法
通过产前胎儿心电图查出胎儿心律失常的病例,纳入研究组,并对该组孕妇追问相关病史，定期进行产前检查。产后新生儿进行心电图检查,对出院时仍有心律失常的婴儿进行定期随访。胎儿心电图检查时，放置电极的皮肤部位用75%的酒精擦至微发红。正电极(红色)置于宫底,负电极(白色)置于耻骨联合上方,接地电极(黑色)，置于腹部，与正负电极形成三角形之势，用生理盐水做导电液。正负极位置的高低根据孕妇的宫高、腹围及胎儿的孕周进行适当的调整以得到较为清晰的胎儿心电图。
1.2.3 FECG诊断标准
测得有规律的、频率在120～160次/min，时限0. 02～0. 05s，振幅>5μV，与孕母体心电波无关的波形即为胎儿心电波。反之,则为未检出的FECG。正常胎儿心率(FHR)120～160次/min;>160次/min为胎儿心动过速,<120次/min为胎儿心动过缓;胎儿心率变化>30次/min为胎儿心律不齐,QRS波形提前出现为早搏;QRS波形时限>0. 05s、S-T段上移或压低>5μV时诊断为异常FECG[1]。
1.2.4 预后判定标准[2]
(1)胎儿预后良好：心律失常在出生前或出生后1个月内自动或经治疗后消失,且无复发。(2)胎儿预后不良：出现的心律失常伴有较严重的心脏结构异常而终止妊娠或胎儿存在心脏部分结构及功能异常。
1.3 统计学处理
应用Microsoft Excel建立数据库并做逻辑查错,用SPSS13.0 for Windows 对数据进行统计分析，计数资料组间比较采用χ2检验,P<0.05差异有显著性。年龄、孕周统计分析用t检验。
2 结果
2.1 孕妇及胎儿情况
孕妇76例，顺产35例(46%)，难产41例(54%)。羊水过少6例，心脏B超结果显示心脏结构异常4例，其中动脉导管未闭3例，房间隔缺损1例。胎儿79例(双胎 3例)，胎儿存活78例(98.7%)。脐绕颈绕体、脐带扭转及脐带真结25例(31.6 %)，胎儿窘迫11例(13.9%)，死胎1例(1.3%)。
2.2 胎儿心律失常的类型与转归
见表1。表1 胎儿及新生儿心律失常对比胎儿心电图
3 讨论
本研究说明不同类型的胎儿心律失常在出生后的转归有所不同。79例心律失常的胎儿55例(69.6%)在出生后预后良好，新生儿心电图显示为正常。其中，胎儿室上性心动过速、QRS波改变的好转率为100%，心律不规则的好转率为82.3%、ST段改变的好转率为80%，房性、室性早搏的好转率分别为：47.6%、55.6%，心动过缓的好转率为50%，房颤伴房室传导阻滞的好转率为0。在新生儿心电图中新增2例交界性早搏的患者。在79例心律失常的胎儿中,43例(54.4%)为偶然出现,其中预后良好41例,不良2例;36例(45.6%)胎儿为持续发作,其中预后良好24例,不良12例,经统计学分析,持续发作心律失常的胎儿,其预后显著差于偶发心律失常的胎儿(χ2=4.72,P<0.05)。
无心脏结构改变的胎儿心律失常在出生后心律失常通常能够自行恢复，说明这种心律失常与胎儿宫内环境改变有关，预后良好。治疗这种胎儿心律失常首先应以改变宫内环境入手，而不是首先应用抗心律失常药物治疗。当采取改变宫内环境措施后，心律失常仍然存在，可以施行抗心律失常药物治疗。研究发现持续性胎儿室上性心动过速是造成围生儿预后不良的最重要的心律失常类型，若持续时间超过12h，即可以出现水肿，胎儿水肿是围生儿死亡最重要的因素[3]。
胎儿心电产生后，需要经过胎体、羊水、子宫及母体腹壁才能够被记录到。在这种心电传递过程中心电大幅度衰减，导致目前胎儿心电图机不能够记录到低振幅的P波，胎儿心律失常只能从QRS波形态及R-R间期的变化规律上去推断，故使心律失常正确诊断受到影响。即便如此，胎儿心电图仍是反映胎儿心脏电生理活动的一项客观指标, 反映胎儿在孕期中的生长和健康状况。宫内环境状况也可以在胎儿心律失常的发展变化中间接判断。目前胎儿心电图已成为产前、产时胎儿监测的主要手段，故胎儿心电图在胎儿监护中仍然有其重要价值。本研究对部分胎儿做了胎儿超声心动图检查，除了能够明确心脏内结构有无异常外，还可以分辨心脏激动顺序，结合胎儿心电图，有助于确定心律失常的起源，进而明确心律失常的性质。
【参考文献】
1 万宗苗，卓晶如，张开滋，等.临床心电信息学.长沙：湖南科技出版社，2002：503-522.
2 叶海慧，梁秀珍，王正平.胎儿心律失常的诊断及其对新生儿预后的影响.中国实用妇科与产科杂志，2008，24(12)：919-921.
3 廖华，龙小玲.胎儿心律失常类型及处理.实用妇产科杂志，2010，26(2)：100-103.