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【摘要】 目的 探讨闭合性十二指肠损伤的诊治方法和三管引流在十二指肠破裂手术中的应用价值。方法 对1995年以来施行8例闭合性十二指肠破裂的临床资料进行回顾性分析。结果 本组治愈6例，死亡2例。结论 十二指肠损伤术前诊断困难，术中易被漏诊，早期明确诊断，选择合理的术式，术后充分引流，是提高治愈率、降低并发症和死亡率的关键。
【关键词】 闭合性十二指肠损伤;诊断;治疗;三管引流
十二指肠损伤是一种少见的急腹症，虽然占腹腔损伤的3%～5%[1]，但由于其特殊的解剖位置及生理特点，一旦损伤则诊断困难，处理棘手，死亡率甚高。本院自1995—2010年共收治8例闭合性十二指肠损伤，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组8例，男6例，女2例;年龄18～54岁;致伤原因：车祸3例，钝器伤2例，坠落伤2例，碰撞伤1例;损伤部位：球部损伤2例，降部损伤3例，水平部损伤2例，升部损伤1例;合并伤：合并胰腺损伤1例，肝破裂1例，脾破裂1例，肠系膜损伤1例，均有腹膜后血肿。
1.2 术式和治疗效果
根据十二指肠损伤的程度和部位选择相应的手术方式。行单纯缝合3例，行十二指肠空肠Roux-Y式吻合4例，1例十二指肠降部损伤，缺损较大行带蒂空肠全层覆盖修补。本组死亡2例，1例死于急性呼吸窘迫综合征，1例死于肠瘘致多脏器衰竭。
2 讨论
2.1 诊断
闭合性十二指肠损伤常因症状体征不明显和邻近脏器伤所掩盖，诊断较困难，漏诊率高达25%～30%[2]，本组术前明确诊断3例，剖腹探查明确诊断5例。笔者认为对本病的早期诊断应注意：(1)上腹部损伤时要想到有十二指肠损伤的可能性;(2)早期症状不明显的病人，会逐渐出现腹膜刺激征，故反复检查腹部体征并前后对比有意义;(3)十二指肠球部破裂和其他部位破裂合并横结肠系膜破裂的病例，十二指肠液和气体可进入腹腔。此时腹部穿刺抽出胆汁性液体和腹部X线片显示膈下游离气体;(4)对上腹部伤后出现腹痛，腰背部放射痛，恶心、呕吐，呕吐物带血液，右上腹部有明显深压痛者，高度可疑十二指肠损伤。给予CT检查可见腹膜后十二指肠周围积液、积气。在术中探查发现位于横结肠系膜右侧或十二指肠周围有血肿时，一定要引起重视。对横结肠系膜右侧或小肠系膜根部有胆汁染色和捻发感时，则十二指肠损伤可诊断。术中行Kocher切口，并松弛屈氏韧带，以探查十二指肠全部，防止漏诊。
2.2 治疗
十二指肠损伤的手术治疗是一个较复杂的问题，一般无统一的术式可循，其术式应根据十二指肠损伤的程度、位置、范围、邻近脏器的情况、手术处理时间的早晚及腹腔污染的情况而定。对裂口小、边缘整齐肠管血供好、周围肠壁操作较轻的裂伤，单纯修补加十二指肠减压即可，本组用此法治愈3例。对缺损较小、但病较长、周围污染较重者，采用单纯十二指肠造瘘加三管减压术。本组用此法治愈2例。对十二指肠降部损伤且缺损较大，缝合有张力者，则可用带蒂空肠全层覆盖修补，并同时行空肠上段逆行造口十二指肠减压术。本组用此法治愈1例。对较重的十二指肠损伤合并胰腺损伤者，则行十二指肠修补加十二指肠憩室化手术为宜[3]。三管引流能有效地防止吻合口瘘，由于十二指肠的解剖位置的复杂性，大量的消化液从此经过，所以有效地十二指肠减压对十二指肠的愈合极为重要[4]。采用鼻胃管有效地将胃液引出，防止流入十二指肠，增加十二指肠的压力，逆行插入十二指肠减压管，有效地将胆汁及胰液引出，以减轻十二指肠内的压力，空肠造瘘管早期能有效地引流空肠内的液体和气体，减轻空肠上段的压力，对减轻十二指肠的压力有辅助作用，从而减轻了十二指肠瘘的发生[5]。胰十二指肠切除术，因死亡率较高，目前较少采用。笔者采用以上方式达到了缝合无张力、十二指肠减压及术野充分引流的目的，可有效地防止十二指肠漏的发生。
术后处理又是十二指肠损伤治疗的又一重要环节。应给予禁食，应用抗生素防止感染和早期应用静脉营养药物，以保证十二指肠破裂处愈合，防止发生并发症。
【参考文献】
1 白祥军，唐朝晖. 多发性胰十二指肠损伤的临床诊断和处理原则. 临床外科杂志，2006，14(12)：764-765.
2 郑凯.十二指肠损伤的术式选择.中国普通外科杂志，1999，7(5)：276.
3 William HS，John AW,Wayne LW,et al.The surgical management of duodenal trauma.Arch Surg,1980,115(4)：422.
4 王春荣，张青山.外科治疗十二指肠损伤22例报告.中国实用外科杂志，1997,17(3)：167.
5 王有德，萎喜远，王磊.十二指肠损伤32例临床分析.普外临床，1995,10(6)：355.