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【关键词】 多药合用;疾病状态;老年人;低血糖
随着对糖尿病治疗过程中引发的低血糖反应可能导致心脑血管事件发生及致死认识的提高，预防降糖药物引起的低血糖越来越受到重视，但临床工作中老年人的疾病状态及多种药物的合用，也会对血糖及降糖药物产生影响，本文仅通过我院住院老年人低血糖临床做一回顾性分析。
1 临床资料
1.1 对象
收集2002年3月—2008年6月在本院老年病区住院的病例，检出住院期间发生的低血糖病例59例，其中糖尿病患者55例，非糖尿病患者4例，男57例，女2例，年龄73～89岁，平均(79±5)岁。
1.2 方法
低血糖诊断标准：血糖<2.8mmol/L[1]。记录入选病例出现低血糖反应时测得的血糖数据，及常规血糖监测中记录的血糖浓度<2.8mmol/L的数据，对病例临床资料进行分析。
1.3 结果
1.3.1 有症状低血糖
有症状低血糖39例，占本组病例66.1%，其中糖尿病患者35例，非糖尿病患者4例。症状包括交感神经兴奋以及神经缺糖症状：心悸、出汗、饥饿感、乏力、头晕、面色苍白、手抖、烦躁、一过性偏瘫、意识障碍、昏迷。39例中低血糖症32例，测得的血糖<2.8mmol/L，最低0.5mmol/L;还有 7例有低血糖反应时的交感神经兴奋症状，但测得的血糖在2.8～3.5mmol/L之间。
1.3.2 无症状低血糖
无症状低血糖20例，占本组病例的33.9%，均是糖尿病患者，于常规血糖监测中发现血糖<2.8mmol/L，临床上无交感神经兴奋症状，睡眠时段相对多见。
2 讨论
2.1 疾病状态及多种药物协同作用对血糖的影响
本组有症状低血糖病例中因疾病状态及药物之间相互影响引起的低血糖反应37例，占本组病例的62.7%。本组病例系70岁以上老年人，合并的基础疾病较多，有些病情会影响口服降糖药物及胰岛素代谢，尤其是发生感染、肝肾功能不全加重、出现消化道症状(纳差、进食减少、腹泻)等，口服降糖药物及胰岛素注射剂量未及时调整而发生低血糖反应。有的疾病状态会掩盖低血糖反应，本组2例糖尿病低血糖反应患者发现时已进入昏迷状，究其原因有两方面，一是缺少交感神经兴奋症状，存在糖尿病自主神经病变，自主神经病变有可能累及交感神经-肾上腺髓质系统功能，从而发生无症状低血糖;二是患者无表述能力，脑血管病后遗症、植物人状态、长期卧床、痴呆患者，出现交感神经兴奋症状不典型，临床上没有观察到，发现昏迷时，低血糖已很严重。提示对有意识障碍的卧床老年糖尿病患者血糖监测及临床观察尤其重要。其次老年人因合并的基础疾病较多，合用及调整药物种类及剂量情况常见，血糖受多种药物之间的相互影响出现波动，β-受体阻滞剂可增强胰岛素降低血糖的作用，血管紧张素转化酶抑制剂(如本组患者常用的卡托普利、依那普利、雷米普利)与降糖药物及胰岛素合用有降低血糖作用，别嘌呤醇及贝特类药物都可增加磺脲类药物降糖作用[2]，这些药物在本组老年患者中合用常用;某些抗菌药物也有可能导致糖代谢紊乱，本组糖尿病及非糖尿病患者中均观察到抗菌药物加替沙星诱发的低血糖症，目前对喹诺酮类药物引发血糖紊乱的机制尚不明确， 2006年以后加替沙星说明书上增加了糖尿病患者禁用。了解药物的特性及药物之间的相互作用是必要的，考虑到某些非降糖药物对糖代谢的影响及与降血糖药物之间的协同作用，有利于减少低血糖的发生。
2.2 低血糖标准对观察血糖的影响
本组糖尿病患者，口服降糖药及注射胰岛素发生无症状低血糖比率相对较高(33.9%)，有部分病例反复多次监测到血糖值<2.8mmol/L而无症状。临床上无症状低血糖，如果不是经常性血糖监测，许多患者低血糖难以发现。老年糖尿病患者无症状低血糖原因可能是多方面的，一是患者病程长，多合并自主神经病变，低血糖时缺乏交感神经兴奋症状;二是低血糖可以引起自主神经功能障碍，而自主神经功能障碍又可使低血糖加重，反复发生的低血糖，引起低血糖反应的阈值下调[3];三是某些糖尿病患者无症状低血糖与睡眠相关，这类患者睡眠时肾上腺素对低血糖的反应比非睡眠时降低，且睡眠中对自主神经症状的反应迟钝，因而睡眠时易发生无症状低血糖[3];四是老年糖尿病患者因合并有高血压、冠心病，β-受体阻滞剂的应用减弱或掩盖了交感神经的兴奋症状。临床上应警惕这种无症状低血糖发生，它有可能最终导致严重低血糖发生。在确定低血糖标准时，应考虑不同血糖标准时患者体内的病理生理改变，使患者受到的损害最小，采用美国糖尿病协会提出的血糖浓度<3.9mmol/L[4] 的低血糖诊断标准，监测老年糖尿病患者，可以同时兼顾到无症状低血糖及仅有低血糖反应，但血糖浓度在 2.8～3.9mmol/L之间的患者。
总之老年人易发生低血糖，糖尿病治疗应注意降低高血糖同时，以不增加低血糖发生为原则，避免因严重低血糖抵消降血糖治疗带来的益处。
【参考文献】
1 陈灏珠.实用内科学，第12版. 北京：人民卫生出版社，2005：1065-1073.
2 田慧.2型糖尿病及相关疾病治疗用药相互影响.解放军保健医学杂志，2004，6(4)：199-202.
3 罗国春，阎德文.糖尿病与无症状低血糖.国际内分泌代谢杂志，2006，26(6)： 397-399.
4 低血糖的诊断标准.中华全科医师杂志，2009，8(9)：607.