大剂量垂体后叶素静脉输注治疗上消化道大出血临床研究

【摘要】  目的 评价大剂量垂体后叶素静脉输注在上消化道大出血治疗中的作用。方法 26例上消化道大出血患者采用常规垂体后叶素、止血剂、扩容、保护胃黏膜等治疗，11例上消化道大出血患者在常规治疗的基础上改用大剂量垂体后叶素静脉输注治疗。结果 常规治疗26例，平均17.8 h后出血停止;大剂量垂体后叶素治疗11例，平均6.5 h后出血停止。结论 大剂量垂体后叶素静脉输注治疗能有效收缩小动脉，降低门静脉压力，阻止上消化道出血。

【关键词】  消化道大出血;垂体后叶素;治疗

　上消化道大出血是最为常见的消化道急症之一。能否有效止血和恢复正常血容量是能否挽救患者生命的根本之所在。随着生长抑素类药物的临床应用，上消化道大出血的临床治疗取得了显著进展。然而，少数患者单纯使用生长抑素类药物治疗严重上消化道大出血临床疗效却不尽如人意。本组采用大剂量垂体后叶素联合生长抑素静脉输注治疗上消化道大出血，取得了较好的疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象选择

　　本组研究对象为2004年3月—2006年10月介入放射科采用大剂量垂体后叶素静脉输注治疗的上消化道大出血患者11例、消化内科同期采用常规剂量垂体后叶素治疗的上消化道大出血患者26例。患者入组标准：本次发病前无心血管病病史、无脑血管病病史。介入科收治的患者为消化科会诊认为出血速度快、出血量大、常规治疗效果不佳的患者。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 常规治疗

　　一般治疗：吸氧，禁食，胃肠减压，保持安静，卧床休息，严密观察生命体征。补充血容量防止休克：根据患者循环血容量合理输入生理盐水、5%葡萄糖盐水或平衡液;当血红蛋白<70 g/L、心率超过110次/min或收缩压低于80mmHg(1mmHg=0.133kPa)时，输注全血、血浆、706代血浆及白蛋白等胶体，保障血容量。药物治疗:去甲肾上腺素8mg加入冰冻牛奶100ml中，口服或经胃管注入，1次/4h;生理盐水20ml+凝血酶2000U口服或经胃管注入1次/4h，交替使用;立止血1～2kU静脉注射，1次/12h;洛赛克40mg静脉注射1次/8h;生长抑素0.1mg+生理盐水40ml缓慢静脉注射，继以25～50μg/h维持静脉输注;4%水合氢氧化铝口服，每次10ml，1次/8h;酚磺乙胺6.0g，氨甲苯酸0.6g，维生素K130mg，1次/d;入院后即刻给予垂体后叶素10～15U加入5%葡萄糖注射液250ml中，以15～20滴/min的滴速维持静脉输注，直至患者消化道大出血停止24h后停药。

　　1.2.2 大剂量垂体后叶素治疗

　　患者临床治疗除垂体后叶素剂量不同外，其他治疗基本相同。患者治疗开始时立即给予垂体后叶素80U加入5%葡萄糖注射液250ml中快速静脉输注，直至患者出现明显腹痛时减慢输注速度，保持患者有轻微腹痛持续存在，维持垂体后叶素输液，直至患者上消化道大出血停止8h以上，后改用垂体后叶素10～15U加入5%葡萄糖注射液250ml中，以15～20滴/min的滴速维持24h。治疗过程中，维持患者存在轻微腹痛使用的垂体后叶素剂量为12～36U/h，平均为21U/h。

　　2 结果

　　常规治疗26例，发现出血后的第1个24h出血量为1100～2700ml(根据患者症状、体征及病史判断)，平均出血约1642ml，入院6～59h，平均出血17.8h后出血停止，血压保持稳定。大剂量垂体后叶素治疗11例，发现出血后的第1个24h出血量为1800～3400ml，平均出血约2156ml，入院3～12h，平均出血6.5h后出血停止，血压保持稳定。

　　3 讨论

　　多年的临床实践表明，常规治疗剂量的垂体后叶素能够收缩胃肠道小动脉，可达到降低门静脉压力，减轻消化道出血的效果，但是疗效不够确切;而生长抑素类药物则能通过舒张门静脉系统血管平滑肌，显著降低门静脉压力。随着生长抑素类药物大量应用于临床治疗，上消化道出血的临床治疗取得了显著进步。然而，少数上消化道出血的患者虽然使用了大剂量生长抑素类药物进行治疗，病情却仍未得到有效控制。这让我们不得不重新审视上消化道出血的机制。

　　上消化道出血的患者多数有肝硬化病史，此时，患者肝内门静脉血液回流受阻，全身的高动力循环又引起门静脉血流量增多，加重了门静脉高压;肝动脉分支与门静脉属支沟通吻合，使肝动脉压传到门静脉，使门静脉压力进一步升高，引起充血性脾肿大、腹水、侧支循环建立，继发食管、胃冠状静脉曲张等。在胃底部门静脉系统的胃冠状静脉等与腔静脉系的肋间静脉、膈静脉、食管静脉和半奇静脉吻合，形成食管下段与胃底静脉曲张。这些曲张静脉由不结实的黏膜下层组织所支持，经常受到食物的摩擦和反流到食管的酸性胃液侵蚀，容易发生破裂而出血，严重者可以致死[1]。生长抑素类药物能够通过扩张门静脉，显著降低患者的门静脉压力，达到使其上消化道出血停止的目的。少数患者经过较大剂量生长抑素治疗而上消化道出血仍然持续存在，让我们注意到单纯扩张门静脉降压的局限性——随着患者病变不断发展，肝内循环阻力不断增大，门静脉系统血流量不变的情况下，门静脉扩张代偿达到极限后，继续使用生长抑素类药物所产生的疗效就极为有限了。

　　通过分析，发现了常规剂量垂体后叶素治疗上消化道出血的缺陷：(1)患者治疗过程中，使用垂体后叶素在剂量上没有体现个体差异;(2)没有从垂体后叶素的作用机制上建立患者用药后的临床观察指标，也就无法通过指标的变化适时调整垂体后叶素使用的剂量以适应患者临床治疗的要求。

　　使用垂体后叶素静脉输注，收缩腹腔动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，可以减少消化系统供血量，减少自肠管回流入门静脉系统的血量，从而降低门静脉压力，进而达到止血的目的。然而，临床应用结果却表明，采用常规剂量垂体后叶素治疗不能达到理想的治疗效果。经动脉灌注垂体后叶素治疗上消化道出血时的影像显示：大剂量垂体后叶素动脉内注射可导致肠系膜上动脉等血管发生中重度痉挛，止血效果良好，且患者术中均伴有中重度腹痛。本组大剂量垂体后叶素治疗借鉴动脉内注射垂体后叶素发生肠系膜动脉痉挛时伴有中重度腹痛的临床症状，制定了患者静脉输注垂体后叶素的最大剂量标准——维持患者输注垂体后叶素期间有轻度腹痛，即维持患者肠管处于轻度缺血状态;在保障不发生肠管坏死的条件下，最大限度地减少经腹腔动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉等向门静脉的供血量。观察结果显示：不同患者使用垂体后叶素的个体差异较大，垂体后叶素剂量从12U/h至36U/h不等。这个结果从另一方面反证了垂体后叶素常规剂量治疗上消化道出血疗效不佳的原因——给药剂量太小。

　　本组大剂量垂体后叶素治疗患者出血后的第1个24h内平均出血较常规治疗患者平均出血量大，但平均止血时间却较常规治疗患者缩短了11.3h。这样的临床治疗结果表明：大剂量垂体后叶素通过强烈收缩门静脉的供血动脉——腹腔动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉向门静脉的血液注入，从而达到减少门静脉内淤滞的静脉血量、降低门静脉压力的目的。与单纯使用生长抑素类药物扩张门静脉降低门静脉压力相比，使用大剂量垂体后叶素治疗上消化道大出血无疑起到了釜底抽薪的作用。

　　本研究表明：没有严重心脑血管疾病的患者，应用大剂量垂体后叶素静脉输注治疗上消化道大出血既能达到可靠止血的目的，又能降低医疗费用。

【参考文献】
  　1 陈灏珠.实用内科学，第12版.北京：人民卫生出版社，2005:1986-1987.